appunti del dott. Claudio Italiano
La mandibola è la struttura, fra quelle dello splancnocranio, che ha maggiore possibilità di incontrare un corpo contundente, o qualsiasi altro corpo, perché spesso è più sporgente, insieme al naso e allo zigomo, delle altre strutture.
La mandibola ha una maggiore
percentuale di
possibilità di frattura rispetto al mascellare. Il trauma può interessare tutte
le regioni della mandibola, ma in particolare, secondo una percentuale, avremo:
— Condilo (30%);
— Corpo (25%);
— Angolo (25%);
— Sinfisi (15%);
— Ramo (3%);
— Processo Coronoideo (2%).
Il paziente presenterà tumefazione al volto, difficoltà nel parlare, sbavare a causa della incapacità di chiudere la bocca, incapacità di chiudere la bocca, mascella che può sporgere in avanti, dolore al viso o alla mascella, denti che non si allineano correttamente.
Le fratture mandibolari rappresentano il 65- 70% delle lesioni craniofacciali le
cui
possibili cause sono:
— Incidenti stradali con traumatismo diretto dovuto ad urto sul volante,
traumatismo
da airbag senza l'opportuno e contestuale uso delle cinture di sicurezza;
— Cadute da motocicletta e bicicletta;
— Reati di violenza, aggressioni con pugni e calci;
— Lesioni correlate con attività sportive;
— Infortuni sul lavoro;
— Lesioni balistiche d'arma da fuoco o scoppio, accidentali o nei tentativi
anticonservativi.
Nella mandibola, così come in tutte la altre ossa, vi sono dei punti di debolezza che in caso di trauma rendono più fragile la mandibola, fornendo una certa protezione delle strutture mobili poste più cranialmente e che pertanto, in caso trauma, vengono maggiormente protette mediante la frattura delle strutture sottostanti (es. la frattura del processo articolare fa si che il trauma non comporti una lesione delle strutture della fossa cranica media).
Si dividono, ancora, in:
- composte
- scomposte
- comminute
- complesse
Le fratture mandibolari possono essere classificate in base ai punti di minore resistenza , che a tale livello sono:
• La linea mediana;
• La linea paramediana;
• La regione del canino;
• La regione dei premolari (data la vicinanza del foro mentoniero);
• L'angolo mandibolare (per l'assottigliamento della parete ossea);
• La regione del condilo ovvero il punto meno resistente di tutta la mandibola;
• La regione del processo coronoideo (per strappamento del tendine del temporale
che si inserisce sul processo stesso).
Le lesioni del viso di solito si verificano in combinazione con altre. Ad
esempio, un danno a occhi e naso o bocca e guance possono essere conseguenza di
una stessa lesione.
Di solito la frattura della mandibola provoca dolore e gonfiore, modifica l'allineamento dei denti e impedisce di aprire completamente la bocca. Le fratture della parte centrale del viso possono provocare gonfiore, visione doppia, intorpidimento del viso, occhi infossati, alterazioni dell'allineamento dei denti e/o impossibilità di aprire completamente la bocca. Di solito le fratture mandibolari e facciali vengono individuate durante un esame obiettivo, ma in genere si procede a una radiografia o una tomografia computerizzata.
La frattura della mandibola viene trattata con il riposo, l'intervento chirurgico o il bloccaggio fino alla completa guarigione dell'osso. Una frattura della parte centrale del viso (massiccio facciale) può essere trattata chirurgicamente, anche se di solito si ricorre all'intervento solo se insorgono problemi diversi dal dolore e dal gonfiore, come deformità del volto.
Come precedentemente anticipato, le cause principali che possono provocare una
frattura della mandibola generalmente sono:
— caduta accidentale;
— incidente sul lavoro;
— incidente in auto;
— incidente in moto;
— trauma violento (aggressione);
— infortunio sportivo.
Il foro mentoniero è un foro nella mandibola, situato simmetricamente circa sotto il secondo premolare. Attraverso il forame mentoniero passano l'arteria mentoniera, ramo dell'arteria alveolare inferiore il cui compito è di irrorare la gengiva e la mucosa del labbro inferiore, e il nervo mentoniero, ramo sensitivo terminale del nervo mandibolare che innerva la mucosa e la cute del mento e del labbro inferiore. Un soggetto che subisce un trauma nella zona della parasinfisi, cioè la zona del mento, (parasinfisi perchè accanto alla sinfisi), o della sinfisi mandibolare, spesso e volentieri, scaricando la forza, causa rottura dei condili.
Quindi non si verifica però una frattura della regione sinfisaria o parasinfisaria, ma una frattura del condilo senza frattura della mandibola dopo un trauma della mandibola. In alcuni casi può verificarsi una frattura della sinfisi senza quella del condilo, ma è raro perché qualsiasi forza applicata sulla sinfisi mentoniera scarica sempre sul condilo. Questo si verifica quando il trauma ha una direzione più obliqua di quella che di solito ha, perché la forza non va a finire sul condilo.
Gli elementi di minor resistenza nel corpo della mandibola sono il canale mandibolare, il foro mentoniero, la presenza del canino e le zone d ove mancano i denti (in un soggetto edentulo). Nell'angolo della mandibola come elemento di minor resistenza avremo invece il terzo molare incluso quando vi è un'inclusione completa mente ossea (L'inclusione degli elementi dentari può essere ossea, osteomucosa, mucosa).
Le fratture della mandibola sono classificate come tutte le fratture ortopediche:
• Composta/Scomposta;
• Completa/Incompleta;
• Stabile/Instabile;
• Chiuse/Aperte.
La frattura di mandibola, in genere, anche se composta, va trattata chirurgicamente perchè potrebbe esitare in un ritardo di guarigione
(pseudoartrosi) che sarebbe molto più complicato da trattare. Infatti se non si
interviene chirurgicamente una rima di frattura potrebbe
"allargarsi" e causare una serie inconvenienti
(infiammazione, perdita di elementi dentali, alterazioni della sensibilità del
labbro, ecc) correlati alla sede della frattura. Il trattamento comprende le
fasi chirurgiche di esposizione, riduzione e contenzione della frattura con
placche e viti in titanio. Nell'immediato post-operatorio, segue una terapia
riabilitativa per ripristinare e mantenere una corretta funzione occlusale,
soprattutto nelle fratture del condilo mandibolare. Nel paziente in crescita, il
trattamento conservativo è indicato nella maggioranza delle fratture condilari.
In caso di contusione intracapsulare, frattura composta o scomposizione minimale
del processo condilare fratturato l'assunzione di una dieta morbida, la
somministrazione di analgesici e la stretta osservazione clinica del paziente
rappresentano la terapia elettiva. Tutto ciò garantisce il mantenimento di
un'occlusione normale dopo la regressione dello spasmo muscolare: infatti è
molto importante il mantenimento dei movimenti attivi della mandibola unitamente
al ritorno ad una dieta libera il più rapidamente possibile.
Tuttavia la classificazione tipica prevede una distinzione in fratture favorevoli e
sfavorevoli.
Le fratture favorevoli sono le fratture la cui rima di frattura è diretta da
dietro in avanti, dall'alto in basso. Viene definita favorevole per l'andamento della frattura e non
per l'azione muscolare; è favorevole perchè gli elevatori voglio spostare un frammento verso
l'alto gli abbastori vogliono portare il frammento verso il basso, ma il tutto è impedito
dall'inclinazione che non permette ciò. E' importante conoscere il tipo di frattura favorevole o
sfavorevole per impostare il trattamento chirurgico, per usare una metodica non cruenta (per
esempio immobilizzando il tutto), per capire quante placche usare e garantire la stabilità della
struttura nei tre
piani dello spazio.
Le fratture sfavorevoli hanno la rima di frattura dal davanti in dietro, dall'alto in basso. Si tratta di una frattura scomposta in cui il massetere con tutti gli elevatori portano su il frammento distale, cioè quello più in dietro rispetto alla frattura, gli abbassatori portano giù il frammento mediale e spostano il frammento. In sala operatoria viene ripristinata la situazione grazie alla somministrazione del curaro che ha azione miorilassante. Questo farmaco, estratto da piante che appartengono alla famiglia degli alcaloidi, andrà a bloccare l'interazione tra l'acetilcolina e il suo recettore rendendo i muscoli inattivi.
Ci sono casi di fratture favorevoli che possono essere trattate con un trattamento non cruento, cioè applicando degli apparecchi, degli elastici e bloccando la bocca per 40 giorni per il callo osseo. Se la frattura del corpo della mandibola è piuttosto anteriore, teoricamente si potrebbe fare in locale, sempre in ambiente protetto quindi in sala operatoria. Nonostante sia una metodica antica, nel caso della mandibola va presa in considerazione. La differenza fondamentale del trattamento tra la mandibola e il mascellare riguarda le placche. Le placche del mascellare devono essere meno spesse di quelle utilizzate per la mandibola perchè nel caso della mandibola sono presenti i muscoli che muovono i frammenti, dovrà essere quindi più robusta per una questione di dinamicità.
Il paziente nel post operatorio sentirà sempre una differenza di contatto dentale perchè può esserci stata una perdita di piccola sostanza ossea, dunque sarà necessario un consulto con l'odontoiatra dopo il trattamento chirurgico.
Nel caso di frattura della parasinfisi bilaterale, anche senza frattura del condilo perchè la forza non è diretta verso questo, si andrà ad effettuare una tracheotomia perchè attaccato alla sinfisi mentoniera, nelle apofisi geni, ci sono ancorati gli abbassatori, la sinfisi va in basso la lingua in dietro e il paziente non respira. Questo non succede per tutte le fratture della mandibola e con il mascellare. La frattura del ramo verticale è rarissima, può avvenire per trauma di retto su quel punto.
Esistono anche fratture da scoppio, il compito del chirurgo è quello di mantenere insieme i vari frammenti per ripristinare la funzionalità della parte scheletrica, successivamente il plasti co si occuperà dei tessuti molli che si adagiano sul tessuto duro. La frattura del condilo ha una percentuale più alta di frattura rispetto alla frattura della mandibola perché la funzione del condilo è quella di difendere la fossa cranica media. La classificazione della frattura è relativa ad un lato o l'altro, però più importante è la classificazione che tiene conto dei due elementi che compongono il condilo, cioè testa e collo. Il condilo ha la testa che alloggia nella cavità glenoidea, e il collo del condilo che continua con la sigmoide e tutto il ramo della mandibola. Il collo del condilo è il vero problema della frattura perchè è costituito da sola corticale (nella mandibola troviamo corticale e midollare), quindi è il più duttile perchè l'elasticità delle strutture ossee è data dalla midollare. Ovviamente le fratture del collo possono essere alte o basse in base al punto dove si frattura (ricordiamo che il collo del condilo oscilla tra i 7 e i 10 millimetri di altezza). La testa del condilo è fatta da corticale esterna e da midollare intera, infatti la midollare della testa del condilo è il centro di crescita principale della mandibola. Sarà una zona molto vascolarizzata e resistente.
Oltre a questo meccanismo di crescita avremo anche il meccanismo di riassorbimento e apposizione tipico di tutte le altre strutture ossee del corpo. L'articolazione temporo-mandibolare costituita da tre componenti (testa condilare, menisco e fossa glenoidea) è contenuta all'interno della capsula articolare come tutte le articolazioni. La capsula, costituita da legamenti, nel caso di frattura intracapsulare, limita lo spostamento dei frammenti. Infatti per l'80%-90% dei casi si ha solo la frattura della testa perché la capsula ricopre il condilo e il primo terzo del collo del condilo, buona parte del collo non è alloggiata dentro la capsula di conseguenza le fratture intracapsulari sono per la maggior parte della testa del condilo. Quindi il frammento della testa del condilo incontra la capsula, che si sposta lo stesso, ma non di molto. Le intracapsulari dunque non vanno quasi mai incontro ad intervento chirurgico. Le extra capsulari invece sono quelle che interessano sempre il collo del condilo fuori dalla capsula, quindi ci sarà più spostamento e possono essere quasi sempre soggette ad intervento chirurgico. Nella frattura del collo del condilo e o nella frattura extra capsulare, il condilo si inclina dalla parte verso cui viene tirato. Il frammento condilare viene trazionato da un muscolo usato nella masticazione che si inserisce sulla capsula articolare in corrispondenza della testa del condilo, lo pterigoideo laterale.
Ricordiamo che :
I muscoli pterigoidei sono due, lo pterigoideo mediale, che si estende dal margine inferiore della mandibola fino all'arco zigomatico, e lo pterigoideo laterale, che si attacca sull'apofisi pterigoidea laterale e si sposta in avanti fino alla capsula articolare.
Quindi, in caso di frattura il condilo si sposta in avanti e mediale perché lo pterigoideo si inserisce sulla capsula articolare in corrispondenza dell'articolazione, la quale sta un cm circa dietro la pterigoide, quindi il frammento viene tirato in avanti e medialmente. In avanti perché l'articolazione è più posteriore, medialmente perché lo pterigoideo va mediale rispetto alla pterigoide.
Quando c'è un paziente che ha sbattuto il mento e presenta un ematoma o una ferita, la prima cosa da fare è guardare la bocca, come il soggetto chiude i denti. Il condilo da un lato e dall'altro mantiene la dimensione verticale nello spazio, pertanto, se un condilo perde la dimensione verticale perché si è rotto, quindi questa diminuisce, i denti toccano prima dal lato della frattura del condilo.
Facendo l'esame endo-orale, se non ha dolore nell'aprire la bocca, devia dalla parte dove c'è la frattura. Successivamente al controllo visivo si andrà ad effettuare l'esame strumentale. Questo tipo di morso sarà un morso aperto laterale. La mandibola è un osso pari durante il periodo embrionale che diventa impari perché la sinfisi è generata dalla fusione dei placodi mandibolari, quindi diventa impari. Nell'immaginario collettivo non è presente una sutura centrale, quindi è un concetto embrionale. Nel mascellare se si dovesse togliere la mucosa, la sutura è visibile, nella mandibola no. Nel momento in cui c'è una frattura di condilo bilaterale l'altezza si perde da entrambe le parte e si ha un morso aperto anteriore. In questo caso si avrà il contatto con i denti posteriori. Il paziente può presentare anche fastidi all'orecchio perché anatomicamente la capsula articolare è adiacente al condotto uditivo,pertanto è facile che si laceri il condotto uditivo esterno.
L'ortopanoramica è una radiografia che si continua ad eseguire negli studi odontoiatrici, può essere utile, ma un esame strumentale ancora più completo è rappresentato dalla tac. Con il tridimensionale si vede perfettamente qual è il condilo rotto. Il frammento va sempre mediale, qualche volta si sposa all'esterno del ramo della mandibola ma perché è controlaterale il tipo di trauma. Nel paziente in età di crescita (fino ai 13 — 14 anni) in caso di frattura di condilo chirurgica si tende a non operarli, ma a sottoporli a trattamento funzionale cioè con apparecchio odontoiatrico il più presto possibile perché, la capacità di riparazione di un soggetto in questa fascia di età è molto più veloce, quindi può trasformarsi in un'anchilosi, il callo osseo è talmente veloce e imprevedibile che andrà a bloccare il tutto così com'è.
Lo stimolo dell'apparecchio funzionale fa in modo che i frammenti che stanno ancora crescendo crescano nella direzione giusta, quindi non è necessario rimettere in posizione il frammento osseo. Si utilizza questa tecnica anche per evitare di entrare in un punto che è il centro di crescita della mandibola perché potrebbe essere limitata la spinta della crescita.