Foruncolosi nel diabete.

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appunti del dott. Claudio Italiano

Il diabetico va incontro alle seguenti malattie della pelle:

Foruncolosi nel paziente diabetico

cfr anche le Micosi cutanee

 

Piodermiti con cellulite e fascite necrotizzante

Per mia esperienza ospedaliera, molti pazienti affetti da diabete presentano infezioni della cute, per esempio micosi specie nelle regioni sottomammarie, alle pieghe inguinali ed interglutee o delle tinee, oppure delle vaginiti da candida e balanopostiti.

Inoltre è facile imbattersi in infezioni della cute dette ''foruncolosi'', la cui lesione elementare è appunto il foruncolo, cioè, l'infezione batterica dell'apparato pilosebaceo, determinata in genere da stafilococchi o streptococchi, generalmente imputabile alla condizione di  immunodeficienza acquisita del diabetico, per il  calo delle difese dell'organism. In queste condizioni  i batteri penetrano all'interno del follicolo pilifero e lo infettano, con il rischio che l'infezione si diffonda al tessuto sottocutaneo.

A volte le infezioni di estendono interessano i follicoli vicini e tendono a fondersi fra di loro, apparendo come un grosso unico focolaio, in genere come una specie di grande foruncolo con tanti piccoli crateri satelliti da cui fuoriesce il pus.

Foruncolosi in paziente diabetico e cardiopatico, ulcere trofiche flebostatiche infette,  da un mio caso clinicoNelle foto di questo articolo potete osservare due classici casi clinici:

a) Un paziente che si era presentato alla nostra osservazione con vistosi edemi declivi per scompenso cardiaco con ritenzione idro-salina periferica ed un'infezione che era stata innescata da punture di insetti. Fu necessario attuare una terapia diuretica con lasix ed antibiotica con associazione di ciprofloxacina e macrolidi per vena e per os.

b) Nell'altro caso si era determinata addirittura una perdita di sostanza in ulcere flebostatiche infette, localizzate al terzo inferiore di gamba che furono trattate con bendaggio con garze grasse allo zinco ed ulteriore elastocompressione con benda elasticizzata.

follicolo pilifero, ghiandole sebacee

In questi pazienti, in genere,  possono essere presenti anche i segni di una compromissione generale, come febbricola e spossatezza.  Infatti una persona diabetica presenta  alterazioni del metabolismo dei glucidi con compromissione delle cellule immunocompetenti, rappresentate dai globuli bianchi, in particolare quelli che appartengono alla famiglia dei granulociti neutrofili deputati alla difesa antibatterica, che diventando anergici.

I foruncoli possono colpire le regioni del collo e della nuca, specialmente perché i diabetici quando si rivolgono al proprio barbiere questi non utilizza dei rasoi shave-one e, quindi, scarificando la cute è come se inoculasse loro i germi presenti nella regione della nuca o al mento, oppure determinasse infezione ex-novo in quanto  procede con la rasatura della barba creando microlesioni.

 Quindi è sempre buona norma richiedere di essere rasati con un rasoio usa e getta o, meglio ancora, radersi a casa propria!

 La cute di colore interessata dal processo infiammatorio si arrossa, ma successivamente si forma il pus all'interno del follicolo ostruito, che deriva dal disfacimento dei corpi cellulari e degli stessi granulociti, presentandosi come un materiale cremoso e giallastro, per il suo contenuto in DNA. Il pus, dunque, è formato dai leucociti morti, dal liquido che fuoriesce ed essuda nell'edema infiammatorio. Possono essere interessati dal processo infiammatorio anche i linfonodi loco-regionali, ma talora, addirittura, è possibile l'instaurarsi di una sepsi, cioè l'infezione batterica si diffonde in tutto l'organismo, potendosi avere una batteriemia, cioè i batteri nel sangue, con febbre elevata.

Batteri implicati nelle infezioni dei diabetici

Streptococcus pyogenes (streptococco gruppo A) che da solo può provocare una grave cellulite necrotizzante o una fascite, queste infezioni sono, in genere, determinate da batteri aerobi e anaerobi, molto comunemente streptococchi aerobi gruppo non-A, bacilli aerobi gram -, cocchi anaerobi gram + e la specie Bacteroides. Talora il processo si approfondì nel tessuto sottocutaneo, potendosi avere edema e necrosi dei tessuti, compresa la fascia adiacente (cellulite sottocutanea e fascite), con marcata infiltrazione leucoitaria e microascessi ed occlusione delle arteriole e delle venule sottocunee, con ulteriore aggravamento dell'infiammazione e della necrosi dei tessuti. L'infezione da Bacteriodes può favorire il metabolismo dell'E. Coli, con produzione sottocutanea di azoto e gas sottocutaneo. I pazienti con diabete mellito sembrano predisposti a questo tipo di infezioni, poiché il diabetico ha già altri problemi suoi, fra cui la microangiopatia ed una insufficiente funzione antibatterica da parte dei leucociti. Queste infezioni, oltre che dallo S. piogenes,  sono, in genere, determinate da batteri aerobi e anaerobi, molto comunemente streptococchi aerobi gruppo non-A, bacilli aerobi gram -, cocchi anaerobi gram + e la specie Bacteroides

Prevenzione

La prevenzione della foruncolosi si attua con semplici manovre igieniche, tenendo la pelle del soggetto diabetico ben lavata ed evitando che maceri. Per esempio basti pensare alle pieghe cutanee, alle regioni sottomammarie dove si ricorre ad una pulizia intensa con detergenti disinfettanti come quelli che si usano per lavare indumenti dei bambini e/o a saponi che rispettino il pH della pelle. Se il soggetto porta i pannoloni, occorre cambiarli spesso, evitando che si inzuppino di urine e che la pelle venga mantenuta nel tempo a macerare, a contatto con gli escrementi, ricorrendo magari a polveri tipo quelle impiegate per i neonati o a spray a base di argento.

Terapia

La prima cosa da NON FARE è di spremere il pus del foruncolo, perchè così facendo si diffonde l'infezione anche nel tessuto sottocutaneo.

Infatti schiacciando tra le unghie delle mani i foruncoli, per quanto il pus fuoriesca verso l'esterno, gran parte di esso, batteri compresi, penetra nel sottocutaneo, contribuendo ad aggravare il quadro infettivo e raggiungendo altre regioni della cute adiacenti.

 Invece occorre che il foruncolo faccia il suo decorso, maturi e si svuoti da sé. E' possibile tenere la cute pulita, attuando degli impacchi tiepidi di soluzione fisiologica  e disinfettante,  con impiego di disinfettanti, per es. il classico  Iodopovidone, sempre se il paziente non è allergico oppure sapone contenente clorexidina o alcool isopropilico.

In altri casi è necessario ricorrere al drenaggio di pus e di ascessi sottocutanei mediante incisione con bisturi ed applicando garze medicate con disinfettante. Nei pazienti con foruncoli multipli vanno trattati con antibiotici sistemici, in genere la teicoplanina (in ospedale) o la ciprofloxacina o l'amoxocillina, controllando con attenzione le glicemie del soggetto. Sempre indicato un tampone da ferita, e sulla base di questo va, quindi, attuata la terapia del caso.

 

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