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appunti del dott. Claudio Italiano
La prevalenza della fibrillazione atriale (FA) nello scompenso cardiaco varia dal
4% (Consensus, 1992) al 27% (Studio SEOSI, 1997; Urbinati et al.). Nello studio
di Framingham, in un follow-up condotto per 22 anni, la probabilità di sviluppare
una FA si aggira sul 3%, con un aumento di rischio di mortalità cardiovascolare
pari al 2,7% (Kannel et al.). L'incidenza della FA aumenta con l'età, in quanto
presente in circa il 4% dei pazienti di età >65 anni e nel 15% di quelli di età
>75 anni (Aronow).
La fibrillazione atriale può essere causa e conseguenza dello Scompenso cardiaco. La FA costituisce
frequentemente un fattore precipitante nell'aggravamento dello scompenso, ma spesso è lo
stesso scompenso (ad esempio, nella
cardiomiopatia dilatativa) alla base della FA. La FA in corso di SC ha un'importanza
rilevante in quanto:
• è la più comune causa di aritmia che richiede
un trattamento;
• induce, come evento intercorrente, un peggioramento della classe funzionale NYHA
di appartenenza; per tale motivo:
• costituisce frequentemente una causa di ospedalizzazione del paziente;
• è associata ad un aumentato rischio di ictus.
La FA si presenta in 3 forme cliniche:
a) FA parossistica: ricorrenti episodi di FA a regressione spontanea entro 7
gg (generalmente entro 24-48 ore)
b) FA persistente: FA che persiste per oltre 7 gg ;
c) FA persistente di lunga durata, forme che durano più di un anno
d) FA permanente: FA persistente che sia refrattaria alla cardioversione o in
cui la cardioversione non è più indicata
Dal punto di vista pratico può essere distinta in fibrillazione atriale
valvolare o fibrillazione atriale non valvolare. Quest'ultima
forma si attua in assenza di protesi valvolari cardiache meccaniche o biologiche
o in assenza di stenosi mitralica reumatica di interventi sulle valvole
cardiache meccaniche di riparazione.
Dal punto di vista clinico, ai fini del trattamento, di fronte ad una FA associata
a scompenso cardiaco è necessario valutare se, sottese ad essa, possono riscontrarsi
le situazioni appresso specificate.
- Stenosi mitralica: I pazienti con stenosi mitraiica possono beneficiare di un
trattamento di commissurotomia, di valvulotomia con pallone, di riparazione o sostituzione
valvolare. L'impiego degli ACE-inibitori può comportare un peggioramento clinico
- Tireotossicosi: Un ipertiroidismo
va sempre escluso in caso di FA associata a SC. Il trattamento della tireotossicosi
ripristina il ritmo normale e la funzione di pompa cardiaca
- Sick sinus syndrome: Negli anziani deve essere sempre sospettata una FA nell'ambito
di una malattia atriale. Il trattamento con digossina o altri antiaritmici in questi
casi può essere deleterio, mentre è necessario l'impianto di un pace-maker
- Etilismo cronico: In presenza di scompenso
cardiaco con FA deve essere considerata la possibilità di una cardiomiopatia alcolica.
In caso di sospetto vanno valutati gli esami di laboratorio (in particolare volume
globulare, gammaGT, sideremia, transferrìnemia carboidrato carente)
Per quanto riguarda la prevenzione nello scompenso cardiaco, si rimanda ai dati
dello studio TRACE sugli effetti di riduzione del rischio relativo di FA nei pazienti
trattati con trandolapril. Dopo un primo episodio di FA, la percentuale di pazienti
che rimangono liberi da ulteriori episodi ricorrenti è correlata all'età, alla presenza
di cardiomegalia e, soprattutto, alle dimensioni dell'atrio sinistro: un diametro
atriale >4,5 cm è un fattore sfavorevole per il mantenimento del ritmo sinusale
nel lungo termine (Jung et al).
Una fibrillazione atriale di recente insorgenza peggiora lo stato emodinamico dello
SC ed è consigliabile un tentativo di cardioversione se la FA è di recente insorgenza
o di durata non precisamente databile ma non inveterata (<1 anno). Se il paziente
non è in trattamento anticoagulante, è necessario
intraprendere una terapia con dicumarolici a dosi efficaci (INR tra 2,0-3,0) per
almeno tre settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione. Può essere necessario
un esame ecocardiografia) trans-esofageo (TEE) per ridurre i tempi di cardioversione.
Raccomandazione
n. 3
• Dato che la FA ha importanti implicazioni di tipo preventivo, clinico e prognostico
nello scompenso, è importante, nel trattamento di ogni singolo caso, definire gli
obiettivi terapeutici:
- prevenire la fibrillazione atriale;
- ripristinare, quando più prima possibile, il ritmo sinusale;
- mantenere il ritmo sinusale dopo cardioversione;
- controllare la FC media in caso di FA persistente o permanente (e, conseguentemente,
ridurre i sintomi riferiti dal paziente, spesso correlati all'elevata risposta ventricolare);
- ridurre l'incidenza di ictus e di eventi tromboembolici
Cosa rischia un paziente con fibrillazione atriale?
Rischia di farsi un ictus, per via del
rischio cardioembolico, cioè degli
emboli che si formano in auricola, dentro l'atrio sinistra, e che vengono
"sparati" in ventricolo sinistro e, da qui, nella grande circolazione e verso il
cervello, causano generalmente embolia della a.cerebrale media e di ictus
ischemico. Altra evenienza può essere l'aggravamento dello
scompenso cardiaco per incapacità del cuore di
battere a ritmo sinusale, cioè con regolarità.
Fibrillazione atriale vuol dire "delirium cordis" cioè la pazzia del cuore
che batte in maniera irregolare. Un ritmo alterato può dare anche episodi di
pericole aritmie fino all'arresto cardiaco
Cardioversione si o no?
Appresso si considerano rispettivamente i vantaggi/ svantaggi di una cardioversione
in caso di FA acuta e il profilo di gestione di una FA cronica nello SC.
In caso di FA è sempre utile la cardioversione?
A favore della cardioversione: prevenzione del rimodellamento
ventricolare
• miglioramento dello stato emodinamico, con ripristino di una FC regolare e più
lenta
• controllo della risposta ventricolare
• sospensione/uso evitato di farmaci inotropi negativi
Contro la cardioversione:
• probabilità d'insuccesso in presenza di aumentato tono adrenergico
• aumentato rischio anestesiologico in pazienti con insufficienza VS
• elevata probabilità di cardioversione spontanea entro 48 ore
• epoca d'insorgenza della FA non databile
rischio embolico
In caso di FA cronica, a prescindere dalla presenza di scompenso cardiaco, due strategie
- peraltro oggetto di uno studio randomizzato (studio AFFIRM) (Waldo, North America
Society of Pacing and Electrophysiology, 21 Annual Scientific Sessions, 2000) -
sono teoricamente perseguibili: mantenimento del ritmo sinusale con una terapia
antiaritmica "di fondo", con ricorso a cardioversioni seriali in caso di necessità,
ovvero perseguimento del semplice controllo della frequenza cardiaca e scoagulazione
di lungo termine. Lo SC associato a FA impone sempre una scoagulazione dei pazienti.
Raccomandazione n. 4 (categoria di evidenza di tipo C)
• La digossina, tradizionalmente considerata come prima opzione nel trattamento
della FA sia acuta che cronica, si rivela spesso un fallimento, specialmente se
usata in monoterapia: ciò comporta frequentemente il tentativo di aumentarne le
dosi, con rischio di tossicità maggiore, specialmente negli anziani e nei pazienti
con insufficienza renale (Jung et al).
• Nei pazienti con SC e fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare la
digossina può essere usata, ma il suo impiego a dosi superiori a 0,250 mg/die per
il controllo della frequenza cardiaca non è raccomandato.
• Quando necessario, il controllo della frequenza cardiaca dovrebbe essere perseguito
con l'aggiunta di beta-bloccante o di amiodarone.
In sintesi
Tutti i pazienti affetti da SC con aritmie ventricolari sintomatiche, episodi
di bradiaritmia o di sincope verosimilmente cardiogena dovrebbero essere attentamente
valutati dal punto di vista specialistico aritmologico prima di provvedimenti farmacologici
empirici. Gli antiaritmici andrebbero evitati nella terapia dello scompenso cardiaco.
Strategie di trattamento antiaritmico dovrebbero prevedere, secondo i casi, l'impiego
di amiodarone e, se necessario, tecniche di stimolazione ad alta frequenza, di pacing
anti-tachicardia, di ablazione, di modificazione transcatetere del nodo A-V, sistemi
elettronici antiaritmici. L'amiodarone è l'unico agente
antiaritmico in grado di garantire un certo beneficio ai pazienti scompensati,
con una tossicità che può essere controllata con la prescrizione di basse dosi.
Gli ambiti futuri di sviluppo in tema di trattamento antiaritmico per la fibrillazione
atriale dovranno riguardare diversi aspetti fisiopatologici e strategie di ricerca
di farmaci nuovi, più sicuri ed efficaci, tra cui la forma di amiodarone modificato
in dronedarone (Tamargo).
Trattamento della fibrillazione atriale
Prevede impiego di farmaci anticoagulanti orali e di eparina frazionata a
basso peso molecolare nelle prime fasi del trattamento. Nei pazienti con valvole
meccaniche o "pazienti valvolari" è indicato il trattamento con
anticoagulanti orali del tipo AVK , sintrom e coumadin,
che inibiscono i fattori della coagulazione anti-vitamina K dipendenti,
associata a dietoterapia per
la TAO.
L'altro aspetto della cura prevede, ove indicati, l'impiego dei nuovi farmaci
anticoagulanti orali, (DOAC) diretti contro il fattore II della cascata
coagulatoria (dabigatran, o il fattore X attivo (apixaban, edoxaban e
rivaroxaban).
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