Fegato da stasi, eziopatogenesi

Eziologia

Le condizioni che si possono associare ad un fegato da stasi sono le seguenti:

a)Spesso coesiste un insufficienza del ventricolo destro e sinistro (cfr scompenso) con conseguente congestione epatica. b) L'infarto miocardico acuto associato ad aritmie e a shock cardiogeno può complicare la malattia delle arterie coronariche (cfr coronaropatie) con conseguente epatite ischemica che si sovrappone alla congestione epatica cronica. c) La cardiopatia reumatica con stenosi della mitrale e con rigurgito delle tricuspide sembra causare la forma più severa di congestione epatica d)La comparsa improvvisa di fibrillazione atriale o la comparsa di un'endocardite batterica può ridurre la gittata del ventricolo sinistro ed aggravare il danno epatico da ipossia. e)I bambini affetti dalla sindrome da ipoplasia del cuore sinistro e da coartazione dell’aorta sono particolarmente esposti alla necrosi epatica, probabilmente a causa dell'associazione tra riduzione del flusso ematico sistemico, shunt sinistro-destro ed aumento marcalo della pressione ventricolare destra

Fisiopatologia

L'insufficienza cardiaca anterograda causa riduzione della gittata cardiaca e del flusso ematico nel fegato. L'insufficienza retrograda con ingorgo venoso causa congestione epatica. Sia l'insufficienza anterograda che retrograda causano ipossia cellulare e danno epatico. Anche la riduzione della saturazione di ossigeno arterioso contribuisce al danno epatico.

Condizioni di congestione passiva cronica

Nell’insufficienza cardiaca congestizia a bassa gittata cardiaca il flusso ematico epatico totale si riduce di circa un terzo. L'aumento della pressione venosa sistemica si riflette nell'ipertensione venosa epatica che può causare atrofia delle cellule epatiche secondaria alla congestione ed alla espansione dei sinusoidi. L'edema perisinusoidale che ne risulta può causare una riduzione della diffusione dell’ossigeno e di altri metaboliti negli epatociti. La collagenosi dello spazio di Disse secondaria alla congestione cronica può giocare un ruolo minore nel compromettere la diffusione dell’ossigeno. La bassa gittata cardiaca e le conseguenti alterazioni del circolo nella parete intestinale possono favorire un aumento della diffusione di endotossine nel sangue portale ed aggravare il danno epatico. Non è stato ancora confermato il ruolo dell’endotossemia nel danno epatico associalo ali insufficienza cardiaca

Condizione di riduzione del flusso ematico epatico

L'aumento dell'estrazione di ossigeno da parte del fegato in condizioni di ridotto flusso ematico assicura un consumo costante di ossigeno del flusso epatico entro ampi limiti. Il fegato non soffre quindi di ipossia in conseguenza di una riduzione del flusso epatico in condizioni basali. Una riduzione del flusso epatico superiore al 70% causa una minore captazione di ossigeno, una ridona capacità di eliminare il galattosio e riduzione della concentrazione dell’adenosina trifosfato, mentre aumenta il rapporto lattato/piruvato (un indice dell’ipossia tissutale. La vasocostrizione dell'arteria epatica e l'intensa vasocostrizione selettiva del territorio splancnico in condizioni di ipoperfusione marcata e di shock causano danno ipossico nel fegato. Esso, in modo caratteristico, interessa l'area adiacente alla vena epatica terminale (zona 3 dell'acino), perché si tratta dell'area situata più distalmente all'apporto di sangue ricco in ossigeno (cfr circolo epatico). Elevati livelli delle aminotransferasi (aspattato amino transferasi, ASt ed alanina amino transferasi, ALT cfr enzimi) superiore a 20 volte il limite superiore del valore normale rappresentano il segno caratteristico della necrosi della zona 3. L'insufficienza dei substrati e l'accumulo di metetaboliti contribuiscono al danno ipossico. La perdita della fosforilazione ossidativa nei mitocondri, conseguenza dell’ipossia, causa alterazione della funzione di membrana, compromissione dell'omeostasi degli ioni intracellulari e riduzione della sintesi proteica. In corso di insufficienza cardiaca acuta sia la riduzione del flusso ematico del fegato che l'aumento della pressione venosa centrale contribuiscono alla comparsa di epatite ipossica.

Patologia

A) Macroscopica

Il fegato si presenta ingrossato e di color porpora con margini arrotondati. La nodularità è poco rappresentata, ma in caso di iperplasia ondulare rigenerativa o di cirrosi cardiaca si possono apprezzare dei noduli. La superficie di sezione mostra vene epatiche prominenti che possono essere ispessite. Si osserva un aspetto a "noce moscata a causa della presenza contemporanea di aree centrali emorragiche dei lobuli e di aree portali e periportali normali di colore giallo. Il colore giallo più intenso rispetto al colorito normale dell’area portale può essere dovuto ad un incremento dell’adipe negli spazi portali.

B) Microscopica

II quadro istologico del fegato in genere è in rapporto con la severità clinica o biochimica dell'insufficienza cardiaca e con il peso e le dimensioni delle camere cardiache. Fin dall'inizio dell'insufficienza cardiaca congestizia le vene epatiche terminali si ingorgano e si dilatano. Anche i sinusoidi in adiacenza delle vene epatiche terminali si dilatano e si riempiono di eritrociti per una distanza variabile verso le aree portali. Si osserva anche compressione ed una variabile atrofia delle cellule epatiche ed un incremento apparente della quantità di lipofuscina nel loro citoplasma. L'insufficienza cardiaca moderatamente severa può causare necrosi delle cellule epatiche appartenenti alla zona 3. L'infiltrato cellulare è minimo. In caso di ipotensione severa acuta e di shock si può determinare necrosi della zona media. Gli epatociti necrotici sono spesso avvolti da un pigmento di color marrone probabilmente da mettere in rapporto con la degradazione della bilirubina. La necrosi delle cellule epatiche si sposta dalla zona 3 fino alle aree portali man mano che evolve la malattia cardiaca. Nella forma più severa di congestione epatica secondaria alla insufficienza cardiaca rimane integra solo una piccola area di epatociti di aspetto normale nello spazio periportale. La rete di reticoline si condensa e può collassare introno alla vena epatica terminale in seguito alla perdita delle cellule epatiche. Si può osservare la formazione di ponti che si estendono ed uniscono le vene epatiche terminali adiacenti; in ultimo le aree portali non interessate vengono circondate da anelli di tessuto fibroso con formazione di lobuli invertiti. E’ raro il riscontro di cirrosi cardiaca. Se presente, essa si associa a fibrosi dell'intima e a trombosi delle vene epatiche di piccola e media grandezza. L'ischemia che ne consegue è responsabile della necrosi epatocellulare. la stasi aumenta l'attivazione fibroblastica e la deposizione di collageno.

Prevalenza

E’ frequente il coinvolgimento del fegato nell'insufficienza cardiaca severa. Con la riduzione dell’incidenza delle valvulopatie reumatiche le malattie delle arterie coronariche e la cardiomiopatia congestizia diventano sempre di più la causa principale della congestione epatica. La prevalenza totale della congestione epatica in corso di insufficienza cardiaca congestizia dipende dalla selezione dei pazienti e dai criteri usali per definire il coinvolgimento del fegato (clinici, biochimici od istologici). Fra i pazienti con un indice cardiaco superiore a 2l/min/m2 solo il 20-30% di essi presenta un aumento minore degli enzimi epatici. Al contrario, fino ali 80% dei pazienti con un indice cardiaco inferiore a 1.5 l/min/m2 presenta alcune anomalie biochimiche maggiori.

segue: la clinica, i segni del fegato da stasi 2

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