Come valutare la febbre nel paziente in viaggio all’estero

appunti del dott. Claudio Italiano

Related link: consigli ai viaggiatori   malesseri estivi.   febbre

dott. Claudio ItalianoPremesso che il paziente che va all’estero, ed ogni giorno sono più di 1 milione le persone che attraversano i confini internazionali, per recarsi in ogni parte del mondo, essendo soggetti alle patologie più disparate, una volta rientrati, circa il 70% di essi lamenta qualche problema medico; la maggior parte di queste condizioni sono lievi, e non più del 5% dei viaggiatori necessita di cure mediche. Sorprende il fatto che le persone che vanno all'estero per far visita a familiari ed amici hanno un rischio di malattia più elevato. Questi viaggiatori possono alloggiare in case poste fuori dalle normali destinazioni turistiche e possono incorrere così in una maggiore esposizione ai patogeni ambientali rispetto a quanto accadrebbe in abitazioni di tipo occidentale e presenti lungo i percorsi turistici tipici. Inoltre, possono più facilmente cadere nell'errore derivante dal sottovalutare i rischi ambientali che li porta a non richiedere adeguate informazioni sanitarie. In ciò i viaggiatori amanti dell'avventura presentano un maggior rischio di infezioni. Appresso immagine microscopica di entoameba istolitica, responsabile di casi di diarrea mucosanguinolenta e di ascessi epatici.

Vediamo di che si tratta...

Una buona indagine anamnestica sui sintomi lamentati dal paziente è il punto di partenza per porre una diagnosi, tenendo conto che il medico di oggi deve essere aggiornato sulle patologie che affliggono il viaggiatore.

ameba con pseudopodi, cioè le estroflessioni del citoplasma

Ameba istolitica

L'anamnesi medica deve comprendere l'indagine sui sintomi e sul loro decorso. In particolare bisogna indagare su:

  • la febbre, modalità d’insorgenza e tipi

  •  esantemi

  • le lesioni cutanee,

  • sintomi respiratori

  • sintomi gastrointestinali (per esempio la diarrea

    Preparazione sanitaria prima della partenza

    Il medico deve accertare se il paziente ha seguito ì consigli sanitari relativi al viaggio e li ha attuati prima della partenza:  vaccinazioni o chemio-profilassi (per es. per la malaria).

    I particolari sulla profilassi antimalarica possono aiutare a stabilire se l'infezione malarica può essere la causa della febbre. Domande specifiche, indirizzate a conoscere il grado di rispetto della profilassi antimalarica da parte del paziente, possono risultare illuminanti in quanto una scarsa osservanza - anche solo il mancato completamento d'assunzione del farmaco - è frequente e l'insufficiente rispetto  della prescrizione, malgrado la corretta scelta dello schema farmacologico, costituisce un fattore di rischio per l'infezione malarica.

    Le informazioni circa le vaccinazioni eseguite dal paziente prima della partenza possono aiutare a restringere il campo della diagnosi differenziale in caso di malattia febbrile. Alcuni vaccini (p.e. febbre gialla, epatite A, epatite B) hanno un'efficacia tale che quasi eliminano il rischio di malattia. Altri vaccini sono meno efficaci e offrono una protezione di circa l'80%, riducendo la probabilità d'infezione ma non garantendo una sicura immunità del paziente verso la malattia. Le vaccinazioni meno efficaci comprendono l’antitifica e le gammaglobuline intramuscolari per l'epatite A. Anche alcuni vaccini considerati efficaci come quello anti-polio, possono non garantire una protezione adeguata se non si effettua un richiamo prima della partenza.
    Il lobo apicale di destra presenta una lesione tubercolare e tralci fibrosi

    Paziente con febbricola serotina e focolaio tubercolare apicale polmonare dx

    sotto, porpora in corso di sepsi batterica, caso clinico del dott. Claudio Italiano

    L'immagine si rifà ad un nostro caso di vasculite, cioè stiamo parlando delle porpore con interessamento dei capillari, leggi il testo- Dai casi clinici del dott. Claudio Italiano

    Caratteristiche dell'itinerano

    Importante è conoscere le tappe del viaggio, tutte le zone visitate ed i paesi, tenendo conto delle malattie endemiche; per esempio nelle aree tropicali le patologie più frequenti sono:

  • malaria,

  • dengue,

  • epatite,

  • febbre enterica,

  • tubercolosi,

  •  HIV

  •  ascessi amebici del fegato,

  • febbre gialla,

  • la tripanosomiasi africana

  • Febbre di Lasse

  • Infine occorre tenere presente che ogni patologia ha un suo periodo preciso di incubazione. Per esempio la dengue ha un periodo di incubazione inferiore a 10 gg, mentre.

     

    Periodo di incubazione inferiore a 10 gg

  • Dengue

  • Febbri maculose come la febbre delle Montagne Rocciose dovuta a Richettsia rickettsii

  • Diarrea del viaggiatore

  • Febbre gialla

    Tra 10 e 21 giorni

     

  • Febbri intestinali, come tifo e  paratifo

  • Leptospirosi

  • Malaria

  • Tifo

  • Febbri emorragiche virali

  •  

    > a 21 giorni

     

    • Infezione acuta da HIV

    • Ascesso arnebico epatico

    • Malaria

    • Tubercolosi

    • Epatite virale (A, B, C, D, E)

     

    Rischi specifici

     

     Il paziente è stato punto o ha avuto contatti con particolari tipi d'insetto? Se si, con quale tipo? La puntura ha causato una reazione cutanea locale? Il paziente ha avuto contatti con roditori o con qualsiasi altro animale o ha fatto il bagno in un bacino d'acqua corrente (p.e. lago, fiume, torrente)? Ha bevuto acqua non depurata, mangiato latticini non pastorizzati, carne cruda, o frutti di mare crudi o cotti in modo insufficiente? Ha avuto contatti con persone infette o contatti sessuali?

    Per esempio quali evenienze ci sono state?

    In particolare:

     

    Ingestione dì acqua non trattata o prodotti caseari

    Amebiasi, brucellosi, epatite A, salmonellosi

    Ingestione di carne o frutti di mare

    Febbre enterica, gnatostomiasi, trichinosi

    Contatti con animali

    Antrace, brucellosi, echinococcosi, febbre Q, turalemia

    Contatto con insetti

     

    Zanzare

    Dengue

    Zecche

    Borrelia e turalemia

    Moscerini della sabbia

    Leishmaniosi

    Mosca tse tse

    Tripanosomiasi africana

    Acque correnti

    Leptospirosi, micobatterio marino, schistosomiasi

    Contatto della pelle

    Larva migrans cutanea, infezioni da elminti uncinati, strongiloidiasi, tungiasi

    Contatto sessuale

    Gonorrea, epatite B, infezione da HIV, herpes simplex, sifilide

    Contatto con persone infette

    Difterite, febbri enteriche, infezioni meningococciche, tubercolosi, febbri virali emorragiche

     

     

    Esame clinico del paziente

     

    Un'accurata visita medica deve sempre essere eseguita, facendo particolare attenzione all'esame della cute e dell'apparato respiratorio, gastrointestinale, e linforeticolare. Molti segni clinici sono aspecifici, ed è frequente riscontrare significative sovrapposizioni.  Tuttavia, la presenza di un segno specifico facilita la diagnosi differenziale. Per esempio, un esantema maculo-papuloso può essere una manifestazione comune a molti processi patologici, mentre una escara rappresenta un segno più specifico causato da un numero minore di patogeni. Kain ha pubblicato una approfondita ricerca sulle diverse manifestazioni cutanee di comune riscontro in chi compie viaggi internazionali e comprendenti punture d'insetto, tumefazioni, noduli sottocutanei, ulcere tropicali, lesioni lineari e migranti, e modificazioni della pigmentazione. La splenomegalia può essere un reperto semeiotico aspecifico in numerose infezioni tropicali (p.e. malaria, dengue, febbre tifoide, brucellosi, febbre recidivante, tripanosomiasi, kala-azar, tifo). In un reparto per malattie infettive, i pazienti con splenomegalia hanno mostrato una probabilità 8 volte maggiore di avere la malaria rispetto ai pazienti senza splenomegalia.

     L'identificazione nei pazienti delle caratteristiche della febbre può aiutare il medico nella scelta della terapia appropriata, ma raramente è utile per la diagnosi. Il diffuso utilizzo degli antipiretici può modificare i quadri febbrili di quel tanto che basta a renderli non più d'ausilio ai fini diagnostici. Temperature maggiori di 41,1 °C raramente si associano ad una infezione. La febbre continua può essere osservata in un paziente con febbre tifoide

    (associata a bradicardia relativa) o con un'infezione da rickettsia. La febbre remittente con picchi che non riscendono alla normale temperatura basale può presentarsi nei pazienti con febbre tifoide in stadio iniziale, con tubercolosi, o malaria da Plasmodium falciparum.

    Segni

     

    Esantema maculo papulare generalizzato:

     

    Infezione acuta da HIV, Brucellosi, Dengue, Reazione a farmaci, Epatite B, Parvovirus B19 umano, Mononucleosi, Leptospirosì, Febbre virale emorragica

     

    Macchie rosa: Febbre tifode

     

    Petecchie, ecchimosi, emorragia : Dengue, Leptospirosi, Meningococcemía, febbre a chiazze delle montagne rocciose, Tifo, Febbri virali emorragicbe, Febbre gialla

     

    Escara: Antrace, Febbre emorragica Congo-Crirneana, Tifo esantematicopetecchiale

     

    Ulcera: Antrace, Difterite cutanea, Tularemia

     

    Pustole: Infezione gonococcica disseminata

     

    Orticaria: Infezioni elmìntìche

     

     Esami di laboratorio

     

    Quando in un turista insorge la febbre, si devono eseguire degli esami (approccio al paziente) di base che comprendano l'emocromo completo con formula, il quadro enzimatico del fegato, l'esame delle urine e l'urinocoltura, la radiografia del torace, l'emocoltura e l'esame delle feci; se lo si ritiene necessario, in considerazione dell'itinerario turistico del paziente, può essere indicato eseguire uno striscio ematico per la malaria. Se questo è negativo ma si sospetta comunque la malaria, gli strisci andrebbero ripetuti due volte nelle successive 8-12 ore.  L'anemia è presente in molte infezioni, ma va considerata l'emoconcentrazione che può essere una manifestazione della dengue. La formula leucocitaria può risultare normale nei pazienti con malaria, rickettsiosi o dengue. Nei pazienti con malaria o dengue si possono anche avere trombocitopenia o leucopenia.

     

    La presenza di eosinofilia o di orticaria in un turista al ritorno da un lungo soggiorno in un paese in via di sviluppo indica una possibile infestazione da elminti: acariasi, stronghiloidiasi, schistosomiasi, echinococcosi, filariosi, trichinosi, larva migrans viscerale, le infestazioni da anchilostomi e platelminti, e le distomiasi polmonari ed epatiche si possono tutte associare ad eosinofilia. Le infezioni protozoarie, batteriche e micotiche si associano raramente a tale condizione, a parte alcune importanti eccezioni (p.e. scarlattina, brucellosi, aspergillosi broncopolmonare allergica, coccidioidomicosi). Solitamente, l’eosinofilia indica anche un'alterazione allergica o una reazione ai farmaci. Una completa dissertazione su infezioni, infestazioni, e altre cause di cosinofilia esula dallo scopo di questo articolo, ma è disponibile un'ottima fonte bibliografica. I livelli molto elevati degli enzimi epatici indicano un'infezione da virus dell'epatite A, B, C, D, o E. Livelli lievemente o moderatamente elevati degli enzimi epatici si possono riscontrare in nume

     

    > segue febbri2

    index