Dai segni il medico pratico può risalire facilmente alla patologia che ha determinato l'accesso febbrile.
In realtà un paziente parla al medico come un libro aperto, basta saper leggere tra le righe. Significa, cioè, che se un paziente ha febbre e presenta un'eruzione maculopapulare (le cosiddette "puntine rosse"), allora dobbiamo cercare la patologia fra le malattie esantematiche, ragionare se siamo stati vaccinati, e per quali malattie esantematiche.
Se, viceversa, la febbre si accompagna a diarrea e vomito, allora il pensiero diagnostico si sposta verso le gastroenteriti e coliti infettive.
Talora neppure un'anamnesi accurata permette di porre diagnosi delle cause di febbre.
E' piuttosto la clinica che indirizza il pensiero verso la diagnosi corretta.
Gran parte delle febbri elevate, infatti, si associano a sintomi peculiari che possono fornire suggerimenti per la diagnosi e che sono riportati appresso.
Per es. se un paziente presenta febbre e movimento di transaminasi e monocitosi relativa (monociti alti alla conta leucocitaria), allora il pensiero diagnostico si porta verso la mononucleosi infettiva.
Per approfondire cfr anche La patologia granulocito-monocitaria
Se un giovane paziente (evento questo raro ma possibile nei soggetti non vaccinati per morbillo) le macchie bianche in bocca (di Koplik) ed esantema diffuso che comincia alle orecchie, allora penso al morbillo, se l'esantema è con piccole pustole, allora penso alla varicella.
Se, però, l'esantema risparmia le piante delle mani e dei piedi, allora si può trattare di quinta e sesta malattia, da Herpes virus 6.
Insomma ogni malattia ha le sue caratteristiche; se un paziente ha lingua a fragola e febbre con mal di gola, si può trattare di scarlattina!
Il paziente presenta febbre e linfonodi dolenti?
Mononucleosi, oppure nella febbre da graffio di gatto.
Febbre e labbra con ulcera? Allora pensiamo alla malattia da Herpes labiale che complica l'influenza.
varicella, esantema ombelicato
(cfr malattie esantematiche)
A) Esantema maculo-papuloso: frequente nei bambini (morbillo, rosolia, eritema infettivo, roseola infantum). Negli adulti soprattutto mononucleosi (Monotest positivo).
Un esantema lieve e fugace può essere semplice conseguenza della febbre per la esagerata traspirazione: sudamina. Esantemi sono frequenti anche nelle allergie medicamentose soprattutto dovute ai FANS e a taluni antibiotici; infine un esantema papuloso febbrile è caratteristico della lue secondaria.
Esantema rado della febbre bottonosa del mediterraneo: ricercare la tache noir.
B) Eritema diffuso maculoso: scarlattina, mononucleosi (adulti), esantema da farmaci. Anche in corso di infezione da Mycoplasma pneumoniae compare spesso un esantema soprattutto dopo la somministrazione di penicilline; attenzione perchè la patologia respiratoria risponde solo alla claritromicina e macrolidi, mentre non vanno bene, per es, le cefalosporine (per es. cefrtriaxone).
C) Esantema vescicoloso: varicella, eritema multiforme e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Altre malattie sono rarissime.
D) Esantema emorragico: infezioni gravissime da meningococco (s. di Waterhouse-Friderichsen), shock tossico da tamponi vaginali infettati da stafilo-cocchi produttori di tossine per fortuna rari. Attenzione al virus Ebola, se siamo di fronte ad immigrati clandestini.
E) Porpora anafilattoide (ortostatica) e crioglobulinemie.
F) Eritema palmo-plantare: eritema multiforme, eritema da farmaci, lue secondaria, malattia di Kawasaki (tutte forme poco frequenti).
H) Esantema al viso, "a
faccia schiaffeggiata", ma mani senza esantema alle palme e lo stesso ai
piedi in regionre plantare=Megaloeritema. Infezione benigna dell'età infantile
causata dal Parvovirus B19, è caratterizzata da un esantema facciale che
conferisce un aspetto di "guance schiaffeggiate".
L'infezione è altamente contagiosa per via aerea (secrezioni respiratorie) ma può venir trasmessa anche per contatto con sangue infetto. Colpisce i bambini in ambiente scolastico soprattutto verso la fine del periodo invernale ed in primavera. L'infezione da Parvovirus conferisce un'immunità duratura.
lingua a fragola
Il periodo di incubazione è di circa 4-14 giorni, ma può arrivare fino a 21 giorni.
La comparsa dell'esantema facciale è solitamente preceduta da un periodo di 7-10 giorni di disturbi simil-influenzali con modica febbre, mal di gola, malessere, cefalea e dolori muscolari.
Possono comparire dolori articolari o una vera e propria artrite, spesso con tumefazione delle ginocchia. L'esantema al volto, di colore rosso intenso, lievemente rilevato e caldo, interessa entrambe le guance conferendo un aspetto di "guance schiaffeggiate". Si risolve nel giro di 1-4 giorni.
Alcune volte il paziente febbrile presenta linfoadenopatie in tutto il corpo, a cominciare da noduli retroauricolari, che spesso sono dolenti, simili a lesioni nodulari grandi come ceci o nocciole, di consistenza duro-elastica
A) Linfoadenopatia generalizzata (da confermare con Rx torace e TAC):
- mononucleosi: conferma con anticorpi specifici IgM per EBV e CMV;< - toxoplasmosi: conferma con anticorpi specifici IgM; - rosolia: conferma con anticorpi specifici IgM; - sarcoidosi: rara, spesso con eritema nodoso, linfopenia, anemia, leuco penia, fosfatasi alcalina, ipercalciuria, ACE, Rx torace. - Adenopatia regionale: - adenopatia satellite a ferite settiche, ascessi dentari, foruncoli; - tularemia; - malattia da graffio di gatto
- herpes simplex (anticorpi IgM);
- malattia mani-piedi-bocca;
- angina herpetica da virus coxsackie B: pleurodinia, ricercare anticorpi IgM.
- virosi acute respiratorie (influenza, SARS,
Covid 19 ecc.);
- polmonite atipica da micoplasma: ricercare anticorpi specifici e emoagglutinazione
a frigore, cultura escreato;
- polmoniti: es. batterioscopico e colturale escreato, Rx torace, terapia immediata
(N.B. non sempre i segni obiettivi sono evidenti).
Febbre e dolori articolari o artrite si può avere nelle seguenti condizioni:
- prodromi di epatite B: frequenti mialgie, aspettare l'ittero e ricercare markers sierologici specifici;
- rosolia negli adulti;
- infezioni da Parvovirus B19 nell'adulto, nel bambino megaloeritema infettivo;
- porpora anafilattoide:con esantema emorragico (porpora palpabile) agli arti inferiori,
diagnosi clinica, es.urine (nefriti) e feci (enterorragia);
- artrite reumatoide, lupus eritematosus sistemico e altre connettiviti.
Il paziente con febbre e meningite può presentare:
- cefalea, nausea, vomito, segni di Kernig, di Brudzinski, di Lasègue, turbe di coscienza, opistotono (posizione a cane di fucile): al primo sospetto di meningite è bene ricoverare il paziente;
Le patologie con questi segni e sintomi sono:
- meningite;
- emorragia meningea;
- meningite linfocitaria, pseudotumor cerebri;
- ileo-tifo,
ascessi cerebrali, sinusiti,
otiti.
In caso di febbre alta un paziente, specie se anziano, può presentare uno stato confusionale con obnubilamento del sensorio che simula un ictus cerebrale.
Altre affezioni che si associano a febbre ed alterazione del sensorio e stato soporoso-comatoso sono:
- meningite
- febbre elevata negli anziani;
- encefaliti;
- ipertermia maligna;
- disidratazione;
- sepsi.
Quando un paziente presenta diarrea e febbre elevata associata a dolore addominale del tipo a colica, occorre sospettare anche queste patologie infettive:
- shigellosi (diarrea sanguinolenta);
- tifo e paratifo;
- malattia di Crohn e
colite ulcerosa (sangue nelle feci):
biopsia;
- infezioni da echovirus, coxsackie virus: titolo anticorpale in crescita;
- diarrea acuta del viaggiatore: da
Escherichia coli
Per approfondire >> l'ematuria
Se un paziente presenta febbre ed emissione di urine rossastre, ematuria, dobbiamo pensare alle seguenti condizioni:
- Crisi emolitiche (emoglobinuria);
- infezioni delle vie urinarie,
- tbc renale,
- leucemie ed immunodepressione
- febbri emorragiche
- tumori del rene e delle vie escretrici.
Le glomerulonefriti sono raramente febbrili come
pure la rara tra noi schistosomiasi vescicole.
Falsi positivi si possono avere per
contaminazione con ossidanti, falsi negativi per l'assunzione di forti dosi di vit.
C. Con le cartine si può distinguere la rara emoglobinuria dalla più comune ematuria
soltanto usando urine centrifugate.
Condizioni associate ad emissione scarsa di proteine con le urine sono:
Mieloma (la proteinuria non è sempre rilevata dalle cartine, se si sospetta un mieloma chiedere dosaggio chimico delle proteine delle 24 ore), glomerulonefriti (di solito non danno febbre tranne le glomerulonefriti in corso di endocardite batterica).
Se la febbre è elevata una modesta proteinuria è frequente, ma scom-pare con la scomparsa della febbre.
Infezione in diabetico.
Diabete scompensato, stati febbrili nei bambini e crisi acetonemiche.
L'esame del sedimento urinario può evidenziare piuria, leucocituria, batteriuria, segni di infezioni delle vie escretrici.
In particolare in caso di febbre con urine acide ricercare con es. batterioscopico e colturale la presenza di micobatteri e coliformi, le cartine danno qualche indicazione relativa alla possibile batteriuria (nitriti +++).
Sopra, dermatite desquamativa impetiginizzata in paziente febbrile, neoplastica, defedata
sotto, Herpes labiale esteso con sovrapposta infezione in paziente febbrile debilitata
(GB<3500/ml con neutrofili <2000/ml)
- infezioni virali;
- lupus eritematosus sistemico;
- reazioni midollari aplastiche (agranulocitosi, crisi aplastiche da parvovirus
e leucemie acute, il reperto se confermato obbliga ad un urgente ricovero in
reparto ematologico.
Un paziente con grave linfopenia (linfociti <1000/ml) ci deve dare pensiero; in queste evenienze richiediamo subito uno "striscio periferico" ed escludiamo:
- linfomi
- lupus eritematosus sistemico
(eosinofili >4000/ml)
- infestazione da parassiti (schistostomiasi,
trichinosi);
- linfogranuloma di Hodgkin;
- vasculiti sistemiche (panarterite
nodosa, sindrome di Churg-Strauss);
- sindrome ipereosinofila.
-leucemia mieloide cronica (mastocitosi sistemica)
(piastrine <100.000/ml)
- lupus eritematosus sistemico;
- farmaci mielotossici (oro, pirazolici, CAF, sulfamidici, ticlopidina, antiepiletti-ci, citostatici, antifolici);
-infezione da HIV.
- Coagulazione intravasale disseminata
-leucemia linfoide cronica;
- tumori;
- malattie flogistiche croniche.
L'anemia normocitica o microcitica è quasi costante in tutte le malattie infiammatorie croniche;
una anemia acuta grave senza che vi sia stata una perdita di sangue fa pensare a una crisi emolitica se si associa a urine ipercolorate o emoglobinuria; in caso di sospetto richiedere la bilirubinemia (aumentata), l'aptoglobina diminuita); nelle urine aumenta l'urobilinogeno.
Tumori e malattie del tubo digerente (ulcere, esofagiti, ecc.) possono causare anemia cronica micro-normocitica per sanguinamento occulto, magari favorito da uso di aspirina o altri FANS.
Raro è riscontro di una anemia macrocitica che può
essere dovuta a carcinoma gastrico per lo più con metastasi epatiche
(frequente), alcolismo (pure frequente ma di rado febbrile) o ad una anemia
perniciosa (rara ma talora febbrile).