appunti del dott. Claudio Italiano
L'esplorazione vaginale rappresenta la parte più importante dell'esame ginecologico. Viene anche chiamata "esplorazione combinata " o " esplorazione addominopelvica".
L'esame inizia con l'ispezione della vulva, per la descrizione di possibili lesioni cutanee (flogistiche, parassitarie, neoplastiche, o traumatiche), documentando la presenza di fistole e di tumefazioni eventuali (anche nella sede delle ghiandole di Bartolino).
Introducendo delicatamente il dito guantato, si apprezzano le caratteristiche della mucosa vaginale: nella donna sana essa è liscia e scorrevole, e priva di tumefazioni. Accessoriamente è apprezzabile il tono dell'apparato sfinteriale (che potrebbe risultare incrementato: vaginismo).
Si valuta poi il fondo vaginale, con la cervice uterina, ed i fornici vaginali.
Palpando il fornice vaginale posteriore si ricerca l'esistenza di tumefazioni eventualmente dolorabili dello sfondato del Douglas: in caso di dolore intenso, il segno indica la presenza di una raccolta (per lo più infetta) endoperitoneale.
Durante l'esplorazione vaginale, è possibile accertare l'esistenza di patologie erniarie specifiche (cistocele, rettocele, elitrocele, edrocele) invitando la paziente ad eseguire la manovra di Valsalva, o facendo alcuni colpi di tosse, come pure l'esistenza (ed il relativo grado) di un prolasso uterino.
L'esplorazione vaginale, viene eseguita nelle donne con imene non più intatto, mentre nelle vergini l'esame viene effettuato, di solito, per via rettale.
L'esplorazione vaginale deve essere condotta con grande delicatezza, in maniera da poter apprezzare il reperto obiettivo in tutti i suoi dettagli durante la visita.
Sul lettino ginecologico la donna deve essere completamente rilasciata e va pertanto invitata a fare in modo che il suo dorso aderisca al lettino e non assuma un atteggiamento arcuato. è anche opportuno che non tenga le braccia alzate verso la testa, sempre per evitare una controproducente tensione addominale.
Dopo aver calzato i guanti, il ginecologo divarica con una mano le grandi e le piccole labbra, ed introduce l'indice dell'altra mano e, se i genitali sono ampi, anche il medio, attraverso l'ostio vulvare e lungo il canale vaginale.
Il dito o le dita debbono progredire in vagina, fino a raggiungere il collo uterino ed i fornici. Utile è lubrificare le dita prima di introdurle in vagina.
L'esplorazione deve consentire di apprezzare anzitutto lo stato della vulva e della vagina, la consistenza dei tessuti situati a questo livello, la presenza di tumefazioni (cisti della ghiandola di Bartolini, cisti della vagina), la resistenza che oppone il piano perineale alla sua depressione al momento dell'introduzione del dito o delle dita esploratrici, l'eventuale dolorabilità risvegliata da queste manovre. In alcune donne, particolarmente sensibili od eretistiche o affette da vaginismo, l'introduzione anche di un solo dito riesce dolorosa.
Nel fondo della vagina, attraversando tutto il canale vaginale, è possibile osservare la portio, cioè il punto in cui l'utero si raccorda con la vagina stessa, dove esiste un epitelio di transizione del cosiddetto "muso di tinca".
Una volta che il dito ha raggiunto la portio, si deve apprezzare:
— la forma del collo uterino (conica, tozza, irregolare, ecc.) ed il suo volume;
— se l'orificio uterino esterno è puntiforme o beante o irregolare per cicatrici
sul suo contorno, e se il canale cervicale è pervio al dito stesso;
— l'eventuale presenza di polipi o comunque di altri materiali in via di espulsione,
sporgenti in vagina dalla cavità uterina.
è importante anche precisare la consistenza della portio, che sarà tumida in condizioni normali, rammollata in caso di gravidanza, friabile in caso di cancro, ecc.
Le dita debbono scorrere nei quattro fornici ed apprezzarne la profondità e la sofficità.
Si dovrà ricercare se esistono eventuali fatti infiltrativi o briglie aderenziali, con riduzione dell'ampiezza dei fornici e se la pressione nei fornici risveglia dolore. Con l'aiuto della mano esterna appoggiata sulla parete addominale si possono apprezzare le caratteristiche del corpo uterino e degli annessi.
Questa percezione riesce più difficile nelle donne a pannicolo adiposo molto sviluppato ed è praticamente inutile nelle obese di grado elevato. Abitualmente si constata anzitutto se l'utero è in asse o no e quale è la sua forma, la sua mobilità, il suo volume (se è normale, superiore o inferiore alla norma in rapporto all'età della paziente).
L'utero di norma deve essere antiverso ed antiflesso, poggiato sopra la vescica.
Diagnosticata una retroversione, si vedrà se l'utero è riportabile in asse oppure no.
Se l'utero è riportabile in asse, bisogna osservare se il suo sollevamento riesce con facilità o con difficoltà. Non bisogna tuttavia insistere in questa manovra se risveglia dolore. Dopo avere precisato volume e posizione dell'utero, bisogna controllare se la superficie del viscere è regolare oppure irregolare (presenza di nodi fibrosi).
Ha importanza conoscere la consistenza uterina, se è normale oppure se è diminuita (come succede, ad esempio, nella gravidanza) o se è aumentata (come ad esempio nella fibromatosi o nell'adenomiosi). Bisogna anche accertare se i vari movimenti impressi al viscere risvegliano dolore o no.
Si passa quindi all'esame dei parametri e degli annessi.
Percorrendo il fornice in senso mediolaterale si nota se il parametrio è libero, soffice, oppure se è retratto o se è presente un'infiltrazione, di cui dovrà essere precisato il carattere (liscia e dura, nodulare. ecc.).
I caratteri dei parametri vengono però meglio valutati con l'esplorazione rettale. L'apprezzamento degli annessi riesce facile nelle donne che hanno pareti addominali sottili e sanno ben rilasciarsi durante la visita, mentre è più difficile e talora impossibile nelle donne obese.
Si cercherà di valutare il volume degli annessi, di vedere se sono in posizione normale, o stirati in alto o in basso, o prolassati nel Douglas, se la pressione su di essi risveglia dolore o no, se sono fissi o mobili.
La forma e la consistenza della tuba e dell'ovaio (tuba a storta, tuba a corona di rosario) hanno molta importanza per orientare sul tipo di patologia presente (sactosalpinge, esiti di forme tubercolari, ecc.). Anche per l'esame degli annessi è indispensabile la manovra combinata. La mano esterna sposta gli annessi in basso fino a che essi giungono a contatto delle dita interne collocate nel fornice del lato corrispondente.
Si esamina indi il pavimento pelvico ed il Douglas, il loro stato di sofficità, l'eventuale dolorabilità che la pressione su di essi risveglia, le condizioni dei legamenti uterosacrali (se sono stirati o dolenti; se presentano formazioni nodose lungo il loro decorso).
In particolari casi, nei quali si sospetta la presenza di
neoformazioni endoaddominali, ma a causa dell'obesità o dell'intolleranza della
paziente l'esame ginecologico normale non riesce a chiarire il dubbio, è meglio
eseguire l'esplorazione addominovaginale mettendo la paziente in narcosi.
La visita ginecologica richiede costantemente che venga eseguito un esame con lo
speculum. che può fornire dati quanto mai interessanti e preziosi per la diagnosi.
Si usano di solito: lo speculum bivalve di Cusco o quello di Collin.
Oggi sono utilizzati
anche dei tipi di speculum di plastica trasparenti, sterili, da eliminarsi dopo
l'uso. è necessario possedere una serie di speculum vaginali, dai più piccoli,
che possono essere introdotti anche attraverso un imene intatto, ma sufficientemente
elastico (speculum per vergini), ai più grandi, da usarsi nei casi di vagina molto
ampia di pluripara.
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