appunti del dott. Claudio Italiano
Con i nuovi flussi migratori, in Italia riemergono le problematiche connesse con
l'infezione da epatite B.
L'HBV può causare un'infezione sia acuta che cronica.
Noi siamo portati più facilmente a parlare dell'epatite B acuta dell'adulto, ma questa evenienza è nell'1% dei casi, mentre più facilmente le forme sono asintomatiche e possono decorrere con ittero, astenia, nausea, vomito, febbre o dolori addominali.
Ma non sempre noi troviamo un paziente con l'epatite acuta; più spesso vediamo un soggetto con immunotolleranza al virus HBV o un'epatite cronica o i quadri dei portatori di HBsAg dove si può avere ripresa di malattia in condizioni particolari.
La malattia può evolvere verso
la bonifica del fegato dal virus ma quando il virus è endemico in una determinata
regione (chi vi scrive ha avuto esperienza di casi di epatite B cronica e di
portatore
di HbsAg che provenivano dalla Romania) o si è contratto da bambino o, addirittura,
nel grembo materno, allora in questi casi la bonifica da HBV è quasi impossibile
ed il virus può trovarsi nel DNA degli epatociti dell'ospite, potendo sviluppare
un'infezione lenta e cronica nel 90% dei casi, specie se la risposta immunitaria
è deficitaria.
1) epatite fulminante nello 0,5-1% dei casi, condizione caratterizzata
da grave con insufficienza epatica ed elevata mortalità;
2) guarigione;
3) forme croniche: esempio soggetti che si infettano alla nascita (90%) o durante
l'infanzia (20-30%).
La persistenza dell'HBsAg per più di 6 mesi permette di diagnosticare la cronicizzazione dell'infezione.
La storia naturale dell'infezione cronica si divide a sua volta in:
1) immunotolleranza
2) immuno-attivazione, a bassa o assente replicazione;
3) riattivazione di malattia
La fase di immunotolleranza è caratterizzata da positività per HBeAg, elevati livelli di HBV-DNA, transaminasi normali e minimo danno epatico (epatite cronica HBeAg-positiva con transaminasi normali). Questa fase può durare per 10-30 anni nei soggetti che si infettano alla nascita o nella prima infanzia (1-5 anni) (principalmente bambini asiatici), mentre è generalmente di breve durata o assente nei soggetti che acquisiscono l'infezione in età adulta.
La seconda fase è caratterizzata dall'attivazione del sistema immunitario che è alla base della bonifica dai virus degli epatociti, dovuta alla loro distruzione immuno-mediata, con conseguente riduzione dei livelli circolanti di HBV-DNA, aumento dei livelli di transaminasi e significativa necrosi e infiammazione con grado variabile di fibrosi alla biopsia epatica. L'HBeAg è positivo e i livelli di HBV-DNA sono superiori a 20.000 UI/mL o, comunque, generalmente molto elevati.
I soggetti che acquisiscono l'infezione nella tarda infanzia, durante l'adolescenza o in età adulta generalmente si presentano, nella fase di immuno-attivazione, con epatite cronica HBeAg-positiva e transaminasi elevate.
Un'importante evoluzione della fase di immuno-attivazione è la distruzione progressiva degli epatociti infettati dall'HBV, con eliminazione dell'HBeAg e sieroconversione ad anti-HBe e, quindi, transizione alla terza fase caratterizzata dalla bassa o assente replicazione virale (portatore cronico inattivo).
In questa fase l'HBeAg è negativo e l'anti-HBe-positivo, l'HBV-DNA non è rilevabile o presenta bassi livelli (al di sotto di 2.000 UI/mL), le transaminasi sono nella norma e il danno epatico è minimo.
La fase della riattivazione è caratterizzata dalla negatività per l'HBeAg e dalla positività per gli anti-HBe, livelli di HBV-DNA moderatamente elevati (da 2.000 a 20 milioni UI/mL) e spesso fluttuanti, transaminasi elevate e moderata o severa necroinfiammazione con grado variabile di fibrosi alla biopsia epatica (epatite cronica HBeAg-negativa). Sulla base della conoscenza della storia naturale dell'infezione cronica da HBV, i pazienti possono essere classificati in uno dei seguenti quadri clinici a seconda del loro stato sierologico: epatite cronica HBeAg-positiva ed epatite cronica HBeAg-negativa o stato di portatore cronico inattivo
La durata dell'epatite cronica HBeAg-positiva
tipica con transaminasi elevate è variabile e può essere prolungata causando la
progressione dell'epatite cronica a cirrosi, ma studi di storia naturale hanno evidenziato
come la maggioranza dei pazienti vanno incontro a sieroconversione spontanea da
HBeAg ad anti-HBe e diventano portatori cronici inattivi. Il tasso annuale di sieroconversione
spontanea da HBeAg ad anti-HBe è del 10-15%.
La progressione da epatite cronica a cirrosi sembra essere più rapida nei pazienti con epatite cronica HBeAg-negativa rispetto a quelli con epatite cronica HBeAg-positiva.
Il rischio di sviluppare HCC (per approfondire >
Epatocarcinoma)
varia in modo sostanziale a seconda dell'area geografica e dello stadio della malattia
alla diagnosi. Il rischio di HCC è più elevato nei soggetti HBsAg-positivi asiatici
o africani.
Nella pratica clinica occorre ricordare che:
1. livelli di HBV-DNA al di sopra di 2.000 IU/mL identificano la presenza di
infezione
attiva; tale condizione, nel soggetto con specifica attivazione immunologica nei
confronti di HBV, cioè nel paziente HBeAg-positivo in fase di immunoattivazione
(non nel soggetto HBeAg tollerante!) e nel paziente anti-HBe-positivo si associa
usualmente alla presenza di malattia epatica;
2. livelli persistentemente al di sotto di 2.000 IU/mL definiscono la condizione
di infezione inattiva, che non si associa a danno epatico da HBV significativo;
3. i livelli viremici possono subire importanti fluttuazioni nel tempo (con temporanee
cadute al di sotto della soglia di 2.000 IU/mL anche nel paziente con epatite cronica
B); pertanto un'accurata definizione dello stato replicativo nel soggetto anti-HBe-positivo
con bassi livelli viremici non può essere effettuata con una singola osservazione,
ma richiede una valutazione dinamica (controlli almeno trimestrali dell'HBV-DNA
per 12-18 mesi).
IgM anti-HBc. Gli anticorpi IgM anti-HBc sono il marcatore di danno HBV indotto universalmente utilizzato per fare diagnosi di epatite acuta B. I più bassi livelli di IgM anti-HBc presenti nel paziente con epatite cronica sono dosabili con numerosi test commerciali.
Nel caso di positività per HBeAg il soggetto potrà essere un portatore in fase di tolleranza immunitaria o in fase di immuno-attivazione (epatite cronica HBeAg-positiva).
Nel caso di anti-HBe positività il portatore potrà essere in fase di immuno-attivazione (epatite cronica anti-HBe-positiva) o di controllo immune (portatore inattivo).
Nel caso del portatore HBeAg-positivo i livelli viremici non ci permettono di distinguere il soggetto in fase di tolleranza dal paziente con epatite cronica, anche se usualmente il soggetto tollerante presenta livelli viremici stabilmente elevati (superiori a 1 x 108 IU/mL);
Nel caso del portatore anti-HBe-positivo livelli viremici al di sopra di 20.000
IU/mL (anche in un'unica determinazione) identificano il paziente con epatite cronica
B. Invece livelli al di sotto di 20.000 IU/mL richiedono un periodo (12-18 mesi)
di monitoraggio per la corretta caratterizzazione della fase di infezione. Dosaggio
delle IgM anti-HBc. Se eseguibile con le metodiche di adeguata sensibilità analitica,
nel caso del portatore HBeAg-positivo, permette di distinguere il soggetto in fase
di tolleranza (IgM anti-HBc-negativo – Index value al di sotto di 0,2 o 5 PEI Units)
dal paziente con epatite cronica (IgM anti- HBc-positivo); nel caso del portatore
anti-HBe-positivo contribuisce aidentificare il paziente con epatite cronica (IgM
anti-HBc-positivo Index value al di sopra di 0,2) dal portatore inattivo (IgM anti-HBc
costantemente non dosabili).
HBs Ag | HBe Ag | HB DNA | HBc Ag | HBc AbIgM | HBc Ab IgG | HBs Ab | HBe Ab |
Antigeni (Ag) Anticorpi (Ab) per HBV |
+ | Incubazione o epatite in atto ma anche portatore cronico | |||||||
+ | + | Incubazione. Alta infettività | ||||||
+ | + | + | Fase acuta iniziale. Alta infettività | |||||
+ | + | + | Infezione recente, contagiosità | |||||
+ | + | + | Portatore cronico. Alta contagiosità | |||||
+ |
|
+ | + | Portatore cronico. Bassa contagiosità | ||||
+ | + | + | Immunità da infezione recente. Convalescenza. Non contagiante | |||||
+ |
+ |
Immunità da infezione lontana. Non contagiante | ||||||
+ | Guarigione completa oppure Immunità da infezione da vaccino o immunizzazione senza infezione | |||||||
+ | + | Grave danno epatico. Replicazione negli epatociti.. | ||||||
+ | + | Grave danno epatico se con transaminasi elevate. Replicazione negli epatociti. | ||||||
> 2000 o < 20000 U/ml | HBV DNA COPIA |