In genere è una patologia che interessa le giovani donne e riconosce una genesi autoimmune, da taluni autori, un tempo, definita come "epatite lupoide" perchè associata a patologie autoimmuni (vedi >>malattie autoimmuni)
Si caratterizza per l'infiammazione epatocellulare auto mantenuta da causa ignota caratterizzata all'esame istologico da epatite cronica periportale (detta piecemeal necrosis), movimento delle gammaglobuline a base ampia (cfr per diagnosi differenziale il mieloma multiplo!) ed autoanticorpi nel siero (ANA, AMA, ANTI-LKM1);
è necessaria l'esclusione di altre malattie epatiche croniche come il morbo di Wilson, le epatiti virali croniche, il deficit di alfa-1 antitripsina, l'emocromatosi, dalle malattie epatiche indotte da farmaci, fegato grasso non alcolico, le colangiti autoimmuni e la cirrosi biliare primitiva.
Epatite A
Epatite B
Vaccinazione per l'epatite B
Epatite C
Il trattamento dell'epatite C
Epatite C nell'anziano
Epatite D
Epatite E
La ripresa di HBV in soggetti HbsAg +
Marcatori HBV
La terapia delle epatiti croniche
L'epatite acuta
Le epatiti autoimmuni
Le epatiti autoimmuni
Occorre che l'epatologo valuti attentamente questi parametri bio-umorali:
- Livelli di transaminasi (AST o aspartato aminotransferai ed ALT o alanina amino transferasi cfr il profilo epatico), ciò allo scopo di valutare l'attività infiammatoria epatica ed il danno epatocellulare, poiché la liberazione in circolo di succitati enzimi è espressione della distruzione delle cellule del fegato.
- Livelli sierici di albumina e tempo di protrombina, ossia la valutazione di due parametri fondamentali ai fini della corretta valutazione della funzionalità epatica, la protidosintesi dell'albumina e la sintesi dei fattori epatici della coagulazione.
- Ricerca degli auto-anticorpi rivolti contro le strutture proprie dell'organismo, ossia dei marcatori specifici dell'epatite autoimmune: ANA o anticorpi antinucleo, SMA o anticorpi anti-muscolo liscio, anti-LKM1 o anticorpi per il microsoma 1 del fegato/rene, AMA o anticorpi antimitocondriali. Essi sono espressione di attività immunologica anticorpo mediata.
- Livelli di immunoglobuline, valutabili col semplice protidogramma.
- Marcatori di infezione per i virus HBV, HAV ed HCV, ossia in particolare vanno ricercati l'HBsAg (espressione di epatite B in corso e/o di infettività), le IgM anti HAV, ossia contro le epatiti A, gli anticorpi anti HCV ed HCV RNA, per valutare la copia virale e l'infezione in atto del virus da epatite C.
- Livelli di ceruloplasmina
- Fenotipo dell'alfa-1 antitripsina
- Livelli sierici del ferro, transferrina e ferritina per escludere emocromatosi o siderosi.
Posso essere certo che il mio paziente è affetto da un'epatite autoimmune se:
Non è stato esposto a farmaci: ricordiamoci per perfino dei prodotti di erboristeria possono nuocere grandemente al fegato (cfr fegato, erbe e farmaci)
Il paziente non è alcolista e non soffre di epatite da alcool o steatosi epatica alcolica
Il paziente non è affetto da forme di epatite cronica e, dunque, sono risultati negativi i tests per positività ad HBsAg, espressione di epatite B o IgM anti HBc, oppure anticorpi anti HCV o IgM anti HAV o per il virus di Epstein e Barr ed il citomegalovirus.
Indici di danneggiamento delle cellule epatiche o di citolisi, cioè AST ed ALT elevate (X2 o X 3), anti-tripsina normale come fenotipo.
Ipergammaglobulinemia al protidogramma ma a base larga, per esempio come nelle cirrosi. Rapporto globuline totali o livelli di IgG > 1.5
Autoanticorpi che poi sono i marcatori specifici positivi ANA, SMA ,o anti-LKM1
Quadri istologici alla biopsia del fegato di piecemeal necrosis da moderata a severa con o senza necrosi epatica a ponte o necrosi centro lobulare, non altre lesioni biliari (cfr epatite cronica)
I tipi di epatite autoimmune si dividono ne:
- TIPO 1 ANA e/o ASMA positivo
- TIPO 2 anti-LKM +
- TIPO3 anti SLA/LP +
Esistono sostanzialmente due ipotesi:
a) Della citotossicità cellulo-mediata antigene guidata
b) Della citotossicità cellulo-mediata anticorpo dipendente
Nel primo caso, la teoria principale, si ammette che esista un'esposizione anomala degli antigeni di classe II del complesso HLA sulla superficie dell'epatocita a causa di fattori virali, farmacologici, tossici, ambientali ed idiopatici.
A questo punto le cellule presentano un display alterato, ossia esiste un'aumentata presentazione dei costituenti di cellule epatiche normali sotto forma di auto antigeni, dunque di strutture not-self che le cellule immunocompetenti non riescono a riconoscere come proprie o self, con espansione perciò di cloni di cellule T citotossiche che rilasciano citochine nocive.
La malattia è a sua volta modulata dalla presenza di antigeni dei leucociti umani (HLA) DR3 e DR4. Nel secondo caso si ammette un difetto intrinseco della funzione delle cellule T suppressor, cioè di quello che riducono o sopprimono le risposte immunomediate dell'infiammazione e che determinerebbero la produzione di IgG contro le proteine di membrana degli epatociti normali.
Esiste, infine, un punteggio o score che è possibile assegnare per avere una contezza della certezza della diagnosi o della probabilità.
I principali farmaci somministrati per la cura dell'epatite autoimmune sono:
Il prednisone è un cortisone, un potente farmaco antinfiammatorio, che viene dosato ad 1 mg/kg/peso in fase di acuzie, per esempio il medico può scegliere dosaggi anche di 40-60 mg/die, da ridursi in genere al ritmo di 10 mg/settimanali per 18-24 mesi. Il trattamento può protarsi nel tempo.
Azatioprina.
Farmaco immunosoppresso molto potente, che si associa al cortisone per ridurne il dosaggio, altrimenti un paziente potrà avere pericolosi effetti collaterali da cortisone, non ultimo un Cushing iatrogeno, diabete, osteoporosi, ipertensione, cataratta, aumento del peso corporeo ecc. Il dosaggio è 50 mg/die.
Chi assume l'azatioprina (o un qualsiasi altro immunosoppressore) deve prestare attenzione alle malattie respiratorie, influenza ed altro perchè è a rischio di contrarle con facilità.
Il trattamento a base di azatioprina può durare anch'esso per tutta la vita.
Se il prednisone e/o l'azatioprina sono poco efficaci, è possibile ricorrere a degli immunosoppressori più potenti, come il micofenolato, la ciclosporina e il tacrolimus.