Oltre al consenso informato che riporti un'informazione veritiera, basata sui dati più
recenti della letteratura internazionale, e a competenze diagnostico/terapeutiche
per formulare la diagnosi, ulteriori caratteristiche di qualità dell'endoscopia
digestiva includono un referto clinico completo, chiaro, con i parametri anatomici
e le classificazioni riconosciute in letteratura (Los Angeles, Praga, ecc,), l'indicazione
del numero e della sede delle biopsie eseguite ed un linguaggio standardizzato che
trovi
un'adeguata comprensione anche in altri centri; ciò al fine di offrire ad ogni paziente
la migliore prestazione per quanto riguarda sia la diagnosi che l'eventuale terapia.
L'uso appropriato dell'endoscopia nella patologia da reflusso gastroesofageo è stato stabilito dall'American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE, 2000).
Barrett, visione endoscopia
Endoscopia: lesioni mammellonate sospette
su un esofago di Barrett.
• Nei pazienti con sintomi tipici di durata superiore/uguale a 10 anni
• In presenza di sintomi di allarme quali: disfagia, anemizzazione associata a sintomi riferibili al tratto gastroenterico superiore
• Nei pazienti con sintomi atipici (dolore toracico) sintomi respiratori od oro-faringei) dopo avere escluso patologie cardiache
• Nei pazienti che presentano sintomi tipici persistenti durante il follow-up
• Nei pazienti con sintomi di recente insorgenza ed età >45 anni
• Nel follow-up in caso di recidiva/aggravamento della sintomatologia e/o comparsa di sìntomi d'allarme
• Nei pazienti con sintomi dì lunga durata (>10 anni) per escludere un esofago di Barrett
Quando l'esame endoscopico evidenzia esofagite severa che potrebbe nascondere un esofago di Barrett, riprogrammare l'endoscopia dopo avere somministrato una adeguata terapia con inibitore della pompa protonica (IPP) al fine di permettere la corretta esplorazione dell'esofago.
Nel follow-up di pazienti con esofago di Barrett. L'esame endoscopico non va, invece, richiesto nei pazienti con sintomi tipici, di età inferiore a 40 anni, che rispondono al trattamento e/o quando una precedente endoscopia non abbia evidenziato patologie come ad esempio esofago di Barrett; inoltre, la procedura risulta controindicata quando il rischio è superiore al beneficio atteso, in caso di rifiuto del paziente e/o se una recente endoscopia non ha evidenziato patologie che necessitano di sorveglianza (ASGE, 2000).
Non vi è indicazione certa
alla ricerca ed all'eradicazione dell'infezione da
Helicobacter pylori se non in caso di ulcera peptica,
linfoma gastrico MALT,
cancro gastrico, metaplasia intestinale incompleta
diffusa, atrofia multifocale in soggetti di età <45 anni, familiari di I grado di
pazienti con neoplasia gastrica, uso cronico di FANS. Esistono diverse classificazioni
endoscopiche dell'esofagite; le più usate sono quelle di Savary-Miller e di Los
Angeles.
1° grado,
edema, iperemia, erosioni puntiformi non confluenti
2° grado, erosioni confluenti che non interessano l'intera circonferenza dell'esofago
3° grado, erosioni diffuse all'intera circonferenza dell'esofago
4° grado Ulcera, stenosi ed esofago
di Barrett
La classificazione di Los Angeles individua i seguenti gradi di esofagite da reflusso:
grado A = una o più erosioni <5 mm;
grado B = una o più erosioni >5 mm;
grado C = una o più erosioni che si estendono a ponte tra due o più pliche
mucose coinvolgendo non più del 75% della circonferenza;
grado D = erosioni mucose circonferenziali >75%.
Le tecniche di magnificazione (magnificazione endoscopica ad alta risoluzione
- HME; endoscopia ad alta risoluzione - HRE; optical coherence tomography - OCT;
narrow banding imaging- NBI) non vengono utilizzate per effettuare una diagnosi
di esofagite e non influenzerebbero comunque la classificazione; queste tecniche
sono, viceversa, utili nell'identificazione dellesofago di Barrett
Non sempre le lesioni endoscopiche correlano con i sintomi; è stato, infatti, riportato
che:
• il 60% dei pazienti non presenta segni di esofagite (malattia da reflusso non
erosiva - NERO);
• 1/3 dei pazienti sintomatici non ha esofagite (32-43%);
• dei pazienti con MRGE con sintomi atipici solo il 30% presenta segni dì esofagite;
• il 40% dei pazienti con esofago di Barrett è asintomatico.
L'acquisizione di biopsie in corso di endoscopia è importante, oltre che nella malattia
da reflusso erosiva, anche in quella non erosiva; in quest'ultima, infatti, è possibile
rilevare segni di danno esofageo microscopico rappresentato da iperplasia delle
cellule basali, allungamento delle papille, dilatazione degli spazi intercellulari,
infiltrati eosinofili intraepiteliali (Mastracci et al., 2009). Inoltre, la
biopsia fornisce informazioni utili per la diagnosi nelle esofagiti specifiche [erpetica
e da citomegalovirus (lesioni citopatiche), eosinofila (>20 eosinofili/HPF) e micotica],
nella malattia da reflusso complicata (esofago di Barrett, stenosi esofagea) e nelle
neoformazioni. In una popolazione di pazienti affetti da MRGE cronica trattati
con esomeprazolo o chìrurgia laparoscopica antireflusso, a distanza di un anno la
gravita dell'esofagite microscopica è risultata significativamente minore nei soggetti
in remissione rispetto a quelli con insuccesso terapeutico suggerendo un ruolo potenziale
dell'istologia nel follow-up a lungo termine di questi pazienti (Fiocca et al.,
2010).
Attualmente, la classificazione istologica dell'eventuale displasia presente
nell'esofago di
Barrett rappresenta il metodo standard per la stima del rischio di cancro
esofageo. Le
categorie di diagnosi clinicamente rilevanti includono:
• "negativo per displasia" (che noi abbrevieremo con NEG);
• "indefinito per displasia" (IND);
• "positivo per displasia di basso grado" (LGD — Low Grade Dysplasia);
• "positivo per displasia di alto grado" (HGD — High Grade Dysplasia);
• "carcinoma intramucoso" (IMC);
•"adenocarcinoma invasivo", che implica l'infiltrazione del tumore all'interno
degli strati più
profondi della parete intestinale.
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