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Emorragia subaracnoidea spontanea

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ESA, di che cosa parliamo?

Un paziente si presenta al pronto soccorso dopo un improvviso malessere, in preda a crisi di cefalea intensa, con rigidità nucale preceduta da vomito. Effettua CT scan con riscontro di emorragia subaracnoidea

Dipende da:

-rottura intracranica 75-80%
-Malformazioni arterovenose cerebrali 4-5%
-vasculiti cerebrali
-neoplasie cerebrali
-Dissecazione di arterie cerebrali
-Trombosi dei seni durali
-Coagulopatie
-Apoplessia ipofisaria
-ESA sine materia nel 14-22% dei casi

per approfondire il tema:

In Italia abbiamo da 6-8 casi pr 100.000 abitanti/anno contro altri paesi dove è più diffusa, per esempio in Giappone si arriva ad avere anche 23-32 ESA/100.000 abitanti per anno.

La diagnosi deve essere attuata in maniera immediata, altrimenti il 50% dei soggetti muore entro un mese; tra i sopravvissuti il rischio di rottura si attesta al 2% per ogni anni e per i primi 10 annio e poi scende all'1% per le successivi decadi. Se un aneurisma risanguina, la mortalità sale all'80%. Per tale ragione la diagnosi deve avvenire in maniera immediata e con certezza diagnostica, al minimo sospetto. La causa di sanguinamento subaracnoideo è rappresentata dagli aneurismi sacculari e/o sacciformi e viene attuata con l'angioTC. Spesso è sufficiente un rialzo pressorio e l'aneurisma si rompe.

Gli aneurismi sacculari sono presenti nel 95-99% dei casi, sono congeniti, acquisiti, per es. per fatti degenerativi, per micosi, per sifilide o per traumi.

Gli aneurismi fusiformi rappresentano l'1% dei casi, sono congeniti o acquisiti, in genere su base arteriosclerotica;

Gli aneurismi dissecanti si possono avere in una piccola percentuale dei casi, intorno allo 0.5%

Clinica dell'ESA

Dal punto di vista clinico i segni meningei sono rappresentati da rigidità nucale, segno di Kerning, segno di Brudzinski

Compromissione del sensorio

Deficit neurologici focali

Ipertensione arteriosa

Emorragia oculare: preretinica, intraretinica ed intravitreale (sindrome di Terson)

Il paziente con emorragia subaracnoidea immunente, presenta qualche settimana prima dell'evento dei segni di allarme: nel 13-37% dei casi, 2-8 settimane prima dell'evento infausto può avere cefalea che perdura per giorni, nausea e vomito e  segni di meningismo atipico. La nausea è assai frequente, almento nel 77% dei casi, ma può comparire anche una sintomatologia centrale caratterizzata da brevi episodi di perdita di coscienza (53% dei casi), rigidità nucale nel 35%, e deficit neurologici focali e paralisi dei nervi cranici, per esempio deviazione degli occhi con strabismo divergente o convergente;  altri soggetti presentano crisi epilettiche nel 6-11% dei casi e stato confusionale nell'1-2%.

Quando poi l'aneurisma di rompe allora avremo l'ESA che esordisce con una cefalea a colpo di pugnale, improvvisa e violenta ed il malato può apparire agitato o perdere la coscienza, fino al coma irreversibile.

In questi casi il medico poco esperto può essere tratto in inganno e pensare ad altre patologie: meningite, emicrania, patologie degenerative del rachide cervicale e gastroenterite.

Classificazione di Hunts ed Hess

Grado 0 asintomatico o portatore di un aneurisma che non ha sanguinato
Grado 1 asintomatico o minima cefalea
Grado 2 cefalea moderata-severa con rigidità nucale ed eventale deficit nervi cranici
Grado 3 soporoso, confusione o lievi deficit focali
Grado 4 stupor con moderata o grave emiparesi
Grado 5 coma profondo, precoce crisi in decerebrazione

La diagnosi di ESA

Si attua con l'esame obiettivo del paziente, e la storia clinica da cui sorge il sospetto clinico; il medico di PS richiede una CT scan e da questa l'Angio TC o Angio RM. Alla CT scan può seguire anche la puntura lombare, sempre se c'è sospetto di ESA.

La tac viene classificata secondo la scala di Fisher

Il grado di Fisher classifica l'emorragia subaracnoidea come compare sulla TC. Questa scala è stata modificata da Claassen e collaboratori, comprendendo anche il rischio additivo rapportato dalla grandezza dell'emorragia intraventricolare.

Grado Apparenza dell'emorragia
1 Non evidente
2 Meno di 1 mm di spessore
3 Più di 1 millimetro di spessore
4 Qualsiasi spessore con emorragia intraventricolare o estensione parenchimale

Puntura lombare

La puntura lombare è tecnica diagnostica che mira a ricercare emazie nel liquor.

Possiamo ricercare

-conta di cellule rosse e bianche
-presenza di xantocromia dopo 2-3 giorni dal sanguinamento
-riscontr di bilirubina
-tecnica dei tre tubi, se il sangue compare nei 3 flaconi il sospetto è eclatante, se c'è stato un trauma i campioni saranno dapprima ematici e poi più chiari. La pressione del liquor è > di 150 mmHg
-centrifuga del surnatante

 

Il trattamento degli ESA

Può essere precoce o tardivo, cioè alla 10-14 giornata. Le tecniche sono molteplici: possiamo avere un approccio dell'aneurisma per via endovascolare con embolizzazione tramite spirali metalliche a distacco elettrico controllato GDC.

Altre tecniche sono rappresentare dal clipping o da by-pass; wrapping o coating

Il clipping consiste nel pinzare l'aneurisma con una clip metallica, tecnica indicata sono per aneurimi della arteria cerebrale media, di picccole dimensioni 2-3 mm ma anche per aneurismi più grandi che possono dare effetto massa.

Importante è intervenire subito, prima che si siano instaurati danni neurologici e per prevenire il vasospasmo; prima si interviene e meglio è per le complicanze di risanguinamento.

Complicanze sono il risanguinamento che ha il massimo rischio durante il primo giorno, tra il 4 e 17%, quindi 30% dei casi alla prima settinana, 20% alla seconda e 40% nel primo mese per scendere al 15% a sei mesi.

Si può avere vasospasmo ed idrocefalo acuto. Il vasospasmo è spiegato con la contrazione riflessa delle cellule muscolari lisce della parete arteriosa e da cambiamenti morfologici della parete arterirosa e dell'endotelio. Il vasospasmo può limitare l'afflusso ematico cerebrale e dare effetti collaterali neurologici con evoluzione fatale nel 7% e deficit neurologici nel 6.3%. La contrzione delle pareti vascolari dipende da sostanze vasoattive quali ossiemoglobina, angiotensina, prostaglandine, riduzione dell'NO o per meccanismi neuronali riflessi  mediati dai nervi vasorum

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