appunti del dott. Claudio Italiano
Le emorragie gengivali in genere derivano da disturbi dentali; meno frequentemente, possono dipendere da discrasie ematiche, per esempio condizioni di piastrinopenia, primitive o secondarie a stati patologici, es. la cirrosi epatica o dagli effetti di alcuni farmaci.
Le cause fisiologiche di questo comune segno comprendono la gravidanza, che può produrre
tumefazione gengivale durante il primo o il secondo trimestre (epulide da gestazione),
le variazioni della pressione atmosferica, che abitualmente colpiscono subacquei
e aviatori, traumi orali.
Il sanguinamento varia da lieve stillicidio all'emorragia
potenzialmente letale. Può essere spontaneo o essere successivo a traumi. Talvolta,
può essere controllato con la pressione diretta.
Interventi urgenti
Se si riscontra un sanguinamento profuso, spontaneo nel cavo orale, controllare
rapidamente le vie aeree del paziente e ricercare eventuali segni di collasso cardiovascolare,
quali tachicardia ed ipotensione.
Aspirare il paziente. Applicare una pressione diretta sulla sede del sanguinamento.
Approntarsi a intubare le vie aeree, a somministrare liquidi per via endovenosa
e a raccogliere campioni di siero per una valutazione diagnostica.
Se l'emorragia gengivale non costituisce un'emergenza, raccogliere l'anamnesi. Scoprire quando è iniziato il sanguinamento, se è stato continuo o intermittente, se si verifica spontaneamente oppure quando il paziente si spazzola i denti. Indagare se il paziente o qualsiasi membro della famiglia abbia tendenze emorragiche, per esempio, chiedere se presenta facilità alle ecchimosi e frequenti sanguinamenti nasali.
Se il paziente soffre di epatopatia o di cirrosi è possibile avere un tempo di coagulazione prolungato con attività protrombinica ridotta. In altri casi si tratta solo di gengivorragia correlata a scarsa igiene dentaria. In altri casi il paziente è denutrito, astenico o tossicodipendente o alcolista. Successivamente, eseguire un'ispezione orale completa. Se il paziente porta la protesi, deve rimuoverla. Esaminare le gengive per localizzare la sede e l'entità del sanguinamento.
Le gengive appaiono normalmente di colorito rosa e ondulate con i margini aderenti ai denti. Controllare eventuali flogosi, tasche parodontali, tumefazione, retrazione, ipertrofia, discromia e iperplasia della gengiva. Ricercare carie evidenti, alterazioni del colorito, materiale estraneo come il cibo e l'assenza di qualche dente.
Agranulocitosi (cfr neutropenia).
In questo disturbo ematologico, che generalmente causa progressiva faticabilità
e astenia,
possono verificarsi sanguinamento gengivale spontaneo e altre emorragie sistemiche,
seguite da segni di infezione, quali febbre e brividi.
L'ispezione può rivelare lesioni orali e perianali, che sono di solito grossolanamente
delimitate da una membrana grigia o nera.
Anemia aplastica. In questa patologia, un profuso o lieve
sanguinamento gengivale può conseguire a traumi. Sono caratteristici anche altri
segni di emorragia, come epistassi ed ecchimosi. Il paziente manifesta progressiva
debolezza e
astenia, respiro corto, cefalea, pallore e, a volte,
febbre. Infine, si sviluppano anche tachicardia e segni
di insufficienza cardiaca, come dilatazione delle vene
del collo e dispnea.
Irritanti chimici. L'esposizione professionale al benzene può irritare le gengive,
provocando sanguinamento. Altri segni di sanguinamento patologico possono accompagnare
la debolezza degli arti e le alterazioni sensorie.
Cirrosi. Segno tardivo di cirrosi, l'emorragia gengivale si verifica con epistassi e altre
tendenze emorragiche. Altri effetti tardivi inclu-dono ascite, epatomegalia, prurito
e ittero.
Malattia di Ehlers-Danlos. In questa malattia congenita, le gengive sanguinano
facilmente dopo aver lavato i denti. Sono tipiche anche una tendenza alle ecchimosi
e altri segni di alterato sanguinamento. La cute è fragile e iperelastica; le articolazioni
sono iperestensibili.
Epulide a cellule giganti. Tale granuloma peduncolato, che si manifesta sulle gengive
o sui processi alveolari in corrispondenza dei molari, è rosso scuro e vascolare,
simile alla superficie di un'ulcera. Le gengive sanguinano facilmente a seguito
di un lieve trauma.
Gengivite. Le gengive arrossate e tumefatte sono caratteristiche di questo disturbo.
Le gengive tra i denti diventano bulbose e sanguinano facilmente con un lieve trauma.
Tuttavia, nella gengivite ulcerosa necrotizzante acuta, il sanguinamento è spontaneo
e le gengive di-ventano così dolenti che il paziente può essere impossibilitato
a mangiare. Una caratteristica pseudomembrana grigio giallastra si sviluppa sopra
le erosioni gengivali punched-out. Un'alitosi maleodorante è tipica e può essere
accompagnata da cefalea, malessere, febbre e adenopatia cervicale.
Emofilia. L'emorragia si verifica in molte sedi
del cavo orale, soprattutto nelle gengive. L'emofilia lieve causa tendenza alle
ecchimosi, ematomi, epistassi, emorragia gengivale e prolungato sanguinamento anche
in corso di interventi di chirurgia minore e fino agli 8 giorni successivi. L'emofilia
moderata provoca episodi di sanguinamento patologico più frequenti e, a volte, sanguinamento
intrarticolare che può causare tumefazione e dolore. L'emofilia grave causa spontaneo
o grave sanguinamento dopo traumi minori, che a volte diventano ampi ematomi sottocutanei
e intramuscolari. L'emorragia in articolazioni e muscoli causa dolore, edema, marcata
iperestesia e, a volte, deformità permanenti. Il sanguinamento in prossimità dei
nervi periferici causa neuropatie periferiche, dolore, parestesia e atrofia muscolare.
I segni di anemia e febbre possono far seguito all'emorragia. Una grave perdita
ematica può portare allo
shock e alla morte.
Telangiectasia emorragica ereditaria.<
Questa condizione è caratterizzata da aree emorragiche stellate sulle gengive, di
un colore dal rosso al violetto, che impallidiscono alla pressione e sanguinano
spontaneamente. Queste telangiectasie possono anche verificarsi sulle labbra, sulla
mucosa buccale e sul palato, su) volto, orecchie, cuoio capelluto, mani, braccia
e piedi e sotto le unghie. Frequentemente l'epistassi si manifesta precocemente
ed è difficile da controllare. Possono manifestarsi l'emottisi e segni di sanguinamento
gastrointestinale.
Ipofibrinogenemia. In questo raro disturbo, il paziente presenta frequenti episodi
spontanei di grave emorragia gengivale. Sono anche comuni gli ematomi, l'ecchimosi
e l'epistassi. Possono anche verificarsi segni di sanguinamento gastrointestinale
(come l'ematemesi) e di emorragia del sistema nervoso centrale (come le carenze
neurologiche focali).
Leucemia. Il facile sanguinamento gengivale, che rappresenta
un precoce segno della leucemia acuta monocitica, linfocitica o mielocitica, è accompagnato
da edema gengivale, necrosi e petecchie. Le gengive soffici e dolenti appaiono lucenti
e bluastre. La leucemìa acuta provoca una grave prostrazione
segnata da febbre alta e tendenze emorragiche, come epistassi e mestruazioni prolungate.
Può anche causare dispnea, tachicardia, palpitazioni e
dolore addominale o osseo. Gli effetti successivi possono
includere confusione, cefalea, vomito, convulsioni, papilla da stasi e rigidità
nucale. La leucemia cronica si sviluppa abitualmente in maniera insidiosa, determinando
una tendenza al sanguinamento meno grave. Altri effetti possono includere anoressia,
calo ponderale, febbricola, brividi, eruzioni cutanee e ingrossamento di milza,
tonsille e linfonodi. Possono verificarsi segni di anemia, come stanchezza e pallore.
Pemfigoide
(mucoso benigno). Più comune nelle donne tra i 40 e i 50 anni, questa malattia autoimmune
causa generalmente lesioni gengivali spesse e circoscritte che si rompono, desquamano
e dopo sanguinano facilmente. Nella guarigione si formano cicatrici estese e le
gengive rimangono arrossate per mesi. Lesioni possono svilupparsi anche in altre
parti della mucosa orale, della congiuntiva e meno frequentemente, della cute. Briglie
fibrose secondarie possono condurre a disfagia, disfonia o cecità.
Malattia periodontale. L'emorragia gengivale si verifica generalmente dopo masticazione,
spazzolamento dentario o specillamento gengivale ma può anche verificarsi spontaneamente.
Quando le gengive si scollano dall'osso, si sviluppano tasche piene di pus intorno
ai denti; talvolta, il pus essere spremuto. Altri reperti includono eccezione sgradevole
dei sapori con alitosi, dolore facciale, dentulia, odontoliti e placca dentaria.
Anemia perniciosa. L'emorragia gengivale e una lingua dolente spesso rendono
dolorosa l'alimentazione in questa malattia. Tra gli altri sintomi cardinali ci
sono l'astenia e la parestesia. Le labbra, le gengive e la lingua del paziente appaiono
notevolmente pallide e la sclera e la pelle sono itteriche. Altre caratteristiche
sono generalmente diffuse e colpiscono il tubo digerente, l'apparato cardiovascolare
e il sistema nervoso centrale causando alterazioni dell'alvo e della minzione, modificazioni
della personalità, atassia, ipoacusia, dispnea e tachicardia.
Policitemia
vera. In questa patologia, le gengive congeste presentano uno stillicidio ematico
dopo un trauma anche lieve. La policitemia vera generalmente modifica il colore
della mucosa orale, soprattutto gengive e lingua, verso il rosso-violetto scuro.
Tra reperti associati ci sono cefalea, dispnea,vertigini, astenia, parestesia, ipoacusia,
visione doppia o offuscata, prurito idrogenico, disturbi epigastrici, calo ponderale,
aumento della pressione arteriosa, cianosi rubizza, ecchimosi ed
epatomegalia e
splenomegalia.
Granuloma piogenico. Interessando frequentemente le gengive, le labbra, la lingua
e la mucosa buccale, questo granuloma può ulcerarsi e sanguinare spontaneamente
o a causa di un lieve trauma. La lesione è peduncolata con una superficie liscia
o verrucosa.
Tromboastenia (familiare). Questo disturbo ematico piastrinico ereditario causa
sanguinamento spontaneo dal cavo orale, soprattutto dalle gengive. Il paziente comunemente
manifesta porpora, epistassi, emartro e i segni di sanguinamento
gastrointestinale, come
ematemesi e melena.
Trombocitopenia. Il sangue solitamente cola
tra denti e gengive; tuttavia, una grave emorragia può far seguito a un trauma lieve.
Reperti associati di emorragia includono ampie bolle piene di sangue nella bocca,
petecchie, ecchimosi, epistassi ed ematuria. Infine si sviluppano malessere, astenia,
debolezza e letargia.
Porpora trombocitopenica (idiopatica).
In questa patologia si verifica una profusa emorragia gengivale. Il suo aspetto
classico, però, è rappresentato da lesioni cutanee emorragiche spontanee, che vanno
dalle petecchie a spillo alle emorragie massive. Il paziente ha la tendenza a formare
ecchimosi facilmente, sviluppa petecchie sulla mucosa orale e può presentare melena,
epistassi o ematuria.
Carenza di vitamina C (scorbuto). Questa carenza causa gengive tumefatte, spongiose,
dolenti che sanguinano facilmente. Tra i denti, le gengive sono rosse o purpuree.
I denti stessi
Consigli pratici per tenere le gengive in ordine.
Eliminare gli spuntini tra i pasti e ridurre l'apporto di carboidrati per
aiutare a prevenire la formazione della placca sui denti.
Andare dal dentista una volta ogni 6 mesi per un'accurata rimozione della placca.
Evitare agrumi e succhi di frutta, cibi acri o piccanti, alcol e fumo qualora
essi irritino le ulcerazioni della bocca o le gengive infiammate e causino sanguinamento.
Essere sicuri di assumere integratori di vitamina C se non si possono ingerire agrumi
e succhi di frutta.
Se le protesi dentarie fanno sanguinare le gengive, indossarle solo durante i
pasti.
Evitare l'uso di stuzzicadenti, che possono causare lesioni e infezioni alle gengive.
Spazzolare i denti delicatamente dopo ogni casto, utilizzando uno spazzolino di
seta morcida mantenuto a un angolo di 45° rispetto al margine gengivale.
Se il medico dice di non spazzolare i denti, sciacquare la bocca con acqua salata
o acqua ossigenata e acqua. Evitare l'uso dei collutori commerciali, che contengono
alcol irritante.
Adoperare il filo interdentale quotidianamente per rimuovere la placca, a meno
che 'uso del filo interdentale non causi dolore o sanguinamento
Usare un Water Pik a bassa pressione per massaggiare le gengive.
Utilizzare l'aspirina con parsimonia per alleviare il dolore dentale o il dolore
in generale.
Controllare l'emorragia gengivale esercitando una compressione diretta della zona
con un tampone di garza imbevuto di acqua ghiacciata.
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