La prima preoccupazione di fronte a un soggetto affetto da ematochezia severa persistente dovrebbe essere di iniziare le misure rianimatorie con tempestività, sotto stretto monitoraggio. Occorre richiedere in fase precoce una consulenza di chirurgia generale o gastrointestinale, per prendere in considerazione l'eventualità di un intervento d'urgenza.
Si raccomanda poi il posizionamento di un sondino orogastrico o nasogastrico, per determinare la presenza di un sanguinamento a livello del tratto gastrointestinale superiore (in questo caso fuoriesce dal sondino materiale caffeano o coaguli ematici) e le feci sono picee, come catrame; generalmente, invece, in un soggetto con un'ematochezia persistente per una fonte emorragica a livello del tratto gastrointestinale inferiori sono presenti ipotensione e una significativa anemizzazione. In genere le feci sono di colore rosso brillante ed indicano una perdita bassa, dal tratto digestivo inferiore o dal colon destro.
Se nell'aspirato nasogastrico vi è della bile, in assenza di sangue o di materiale caffeano, una lesione prossimale al legamento di Treitz appare improbabile, in presenza di un'ematochezia documentata. Nei soggetti che presentano ematochezia, l'aspirazione nasogastrica di un liquido chiaro, senza bile, non deve essere considerata negativa.
Non essendo stata stabilita una continuità tra il sondino nasogastrico nello stomaco e il duodeno, il paziente potrebbe essere affetto da un'ulcera o da un'altra lesione duodenale; inoltre, nell'1-3% dei soggetti che presentano ematochezia severa la fonte emorragica è a livello dell'intestino tenue.
Prima della preparazione per una colonscopia d'urgenza, si consigliano dei clismi con acqua corrente per ripulire il colon distale e permettere l'esame del sigma-retto e del canale anale mediante anoscopia, seguita da una sigmoidoscopia flessibile con retroflessione nel retto, particolarmente indicata nei soggetti con anamnesi positiva per emorroidi interne sanguinanti, patologie anorettali o colite distale.
Con la sigmoidoscopia flessibile sono possibili la visualizzazione del sigma, del colon discendente e la visione retroflessa delle lesioni del colon distale. In assenza di evidenze di sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore (ad esempio in caso di un aspirato nasogastrico di tipo biliare) e di una fonte emorragica nel sigma-retto visualizzata mediante sigmoidoscopia flessibile e anoscopia, si consiglia la preparazione del colon con un lassativo per os, e la successiva esecuzione di una colonscopia d'urgenza in un'unità di terapia intensiva o in reparto, sotto stretto monitoraggio, con il colon libero dalle feci e dai coaguli.
Se la gastroscopia e la colonscopia
non si rivelano diagnostiche sarà giustificato il ricorso alla scintigrafia e all'angiografia.
Nei casi in cui il sanguinamento si arresti spontaneamente, o si attenui, la colonscopia
entro le prime 24 ore deve ancora essere considerata la proceduta diagnostico-terapeutica
iniziale di elezione.
Scintigrafia con emazie marcate: esame
da eseguire prima dell'angiografia,
descrive a 2 ore un sanguinamento (freccia)
L'entità minima di un sanguinamento gastrointestinale, ai fini della sua localizzazione
scintigrafica, è di circa 0. 1 cc/min. La scintigrafia può risultare particolarmente
utile nella localizzazione delle lesioni emorragiche dell'intestino tenue o del
colon, in corso di sanguinamento attivo e di entità per lo meno moderata. Sono disponibili
due diversi tipi di scintigrafia:
1. quella con solfuro colloidale marcato con il tecnezio
2. quella con emazie autologhe, anche loro marcate con il tecnezio.
Il solfuro colloidale viene rapidamente eliminato dal circolo, dopo iniezione endovenosa, ma può fuoriuscire nel lume intestinale in corso di sanguinamento attivo, e non è ormai più utilizzato di routine; si possono eseguire delle iniezioni iv ripetute. Le emazie marcate, invece, restano nello spazio vascolare per circa 24 ore.
Attualmente, nei soggetti affetti da un'emorragia severa del tratto gastrointestinale inferiore per i quali si sospetti un'origine emorragica a livello dell'intestino tenue, o questa non sia stata individuata con un esame endoscopico d'urgenza o una colonscopia, si preferisce usare la scintigrafia con emazie marcate con tecnezio, piuttosto che quella con solfuro colloidale. In molti centri la scintigrafia ha sostituito l'angiografia viscerale d'urgenza quale esame supplementare alla colonscopia, poiché maggiormente sensibile, meno costosa e con una morbilità significativamente inferiore. Per la localizzazione di potenziali lesioni emorragiche si consiglia l'iniezione di emazie marcate e una scintigrafia precoce (almeno a 30 min, 60 min. e 4 ore).
Esofagogastroduodenoscopia in urgenza per diagnosi
differenziale: sanguinamento massimo per varici
esofagee sanguinanti.
Evidenza di materiale caffeano
colato nell'antro gastrico.
Angiografia selettiva: la freccia indica il
sanguinamento di un diverticolo
Dal momento che la scintigrafia con emazie marcate non consente una localizzazione specifica e una diagnosi eziologica, prima dell'esplorazione chirurgica si consiglia di eseguire un esame di conferma, come l'angiografia e/o l'endoscopia. La valutazione scintigrafica ritardata (a 12-24 ore) non risulta attendibile per le localizzazioni intestinali, specialmente in previsione di un'esplorazione chirurgica.
In presenza di un sanguinamento arterioso di almeno 0,5 cc/min. l'angiografia viscerale selettiva può evidenziare lo stravaso del mezzo di contrasto nel lume intestinale, identificando la fonte emorragica. L'angiografia viscerale d'urgenza può essere utile per la diagnosi e il trattamento delle lesioni del colon, dell'intestino tenue o del tratto gastrointestinale superiore. La TC addominale o la risonanza magnetica possono rivelarsi utili nella diagnosi delle fistole aortoenteriche in soggetti selezionati che presentino un'ematochezia severa. Il medico dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di eseguire uno di questi esami anche nei pazienti con una diagnosi pregressa di vasculopatia periferica severa o di aneurisma addominale, operato o meno, nel caso in cui la colonscopia e l'endoscopia non individuino la fonte emorragica. La maggior parte dei soggetti che presentano un'ematochezia severa non necessita di tali esami, non avendo un aneurisma addominale di grosse dimensioni o una positività anamnestica per un intervento chirurgico per tale diagnosi. Gli esami contrastrografici baritati non hanno alcun ruolo nella valutazione dell'ematochezia severa, non riuscendo a evidenziare un sanguinamento attivo e potendo rendere più difficoltosa la successiva visualizzazione colonscopica o angiografica.
Vi sono indicazioni specifiche per un intervento chirurgico d'urgenza nei soggetti
con un sanguinamento persistente o recidivante del tratto gastrointestinale inferiore.
L'intervento chirurgico d'urgenza va preso in considerazione nei pazienti con:
(1) ipotensione o shock, nonostante i tentativi rianimatori; e (2) un sanguinamento
persistente con necessità trasfusionale di almeno 6 unità, in assenza di una diagnosi
all'endoscopia d'urgenza.
Il sanguinamento diverticolare è la causa più frequente di ematochezia severa tra i soggetti ricoverati. Nonostante la diverticolosi coinvolga prevalentemente il sigma e il colon discendente, il sanguinamento diverticolare ha origine più frequentemente a livello del colon ascendente (nel 70% circa dei casi). I diverticoli del colon sanguinanti sono stati trattati con iniezioni di adrenalina, mediante coagulazione con sonda multipolare e con clip metalliche.
Abbiamo valutato attentamente la terapia endoscopica nel trattamento delle emorragie diverticolari note (18), definite in base alla presenza di un sanguinamento attivo, di un vaso visibile o di un coagulo adeso associati a un diverticolo specifico. Di 54 soggetti con un sanguinamento severo del tratto gastrointestinale inferiore e diverticolosi, il 20% presentava segni di emorragia diverticolare; questi sono stati trattati con iniezioni di adrenalina e/o coagulazione bipolare durante colonscopia, e non hanno presentato recidive emorragiche o complicanze, venendo dimessi in media a distanza di 2 giorni dalla colonscopia. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia medica con fibre e ammorbidenti delle feci per il controllo della stipsi, evitando l'assunzione di aspirina, FANS, anticoagulanti e gingko, così come di semi duri, popcorn e gusci di noci.
Nel corso
dei 30 mesi di follow-up ha presentato un risanguinamento solamente il 3% dei soggetti.
Noi trattiamo i sanguinamenti attivi o i coaguli adesi con una soluzione salina
di adrenalina 1:10.000, frazionata in 1-2 mi, per il tamponamento dei diverticoli
poco profondi e con una base ampia. I coaguli adesi possono essere sezionati con
un laccio, analogamente a quanto viene effettuato con i coaguli delle ulcere peptiche.
Una volta interrotto il sanguinamento, e in presenza di un vaso visibile non sanguinante,
viene poi effettuata una coagulazione multipolare a 10-14 Watt, utilizzando
una moderata pressione e una durata d'impulso di 1 secondo, fino al raggiungimento
di una coagulazione adeguata. Una volta ottenuta l'emostasi endoscopica siamo anche
fautori della marcatura del diverticolo con i maggiori segni emorragici (sanguinamento
attivo, vasi visibili o coaguli) con inchiostro indiano, che facilita il trattamento
endoscopico, quello chirurgico in caso di risanguinamento precoce e la correlazione
istopatologica.
Le angiodisplasie sanguinanti del colon riguardano per lo più il colon ascendente, e generalmente sono multiple; possono associarsi all'età avanzata e a patologie mediche quali l'insufficienza renale cronica, la cirrosi, la cardiopatia valvolare e le vasculopatie collageniche. Il sanguinamento a partenza da un'angiodisplasia è solitamente di entità lieve e auto-limitantesi; in genere è intermittente, e si presenta con un'anemia cronica sideropenica. Il gruppo CURE ha condotto degli studi prospettici randomizzati confrontando gli outcome dei pazienti affetti da angiodisplasia, trattati con coagulazione mediante sonda termica o multipolare. Solitamente è necessaria più di una sessione di emostasi endoscopica per trattare gli angiomi multipli del colon. Il rischio principale della coagulazione endoscopica delle angiodisplasie mediante sonda multipolare è costituito dal sanguinamento severo tardivo e dalla sindrome "post-coagulazione" (che si verificano rispettivamente nel 3 % e nell'I,7% dei soggetti). La sonda termica è stata invece associata a un tasso di complicanze pari all'8% circa nei soggetti con un'emorragia severa a partenza da angiomi del colon ascendente; con questa strumentazione non si sono verificate perforazioni, sebbene ne siano state riportate alcune causate da pinze da biopsia "a caldo", da elettrocoagulazione monopolare, da laser NdYAG o da emostasi mediante APC delle angiodisplasie del colon ascendente
.
Le ulcere focali prossimali al sigma costituiscono una causa rara di
emorragia severa del tratto gastrointestinale inferiore; in un'ampia casistica
esse hanno rappresentato la fonte emorragica nel 9% dei soggetti. Le cause del sanguinamento
a partenza da un'ulcera del colon erano: l'ulcerazione conseguente a una recente polipectomia, una malattia infiammatoria cronica intestinale, un'ulcera ischemica
o una colite
infettiva (come la
colite pseudomembranosa o le ulcere da citomegalovirus). La causa
più comune era il sanguinamento tardivo di un'ulcera iatrogena, a distanza di 3-10
giorni dall'asportazione progressiva di un grosso polipo sessile. La maggior parte
di questi soggetti aveva autonomamente ripreso l'assunzione di aspirina, anticoagulanti
o gingko dopo l'asportazione di un grosso polipo sessile. Nei soggetti con un'ematochezia
severa successiva a una polipectomia eseguita di recente si consiglia l'assunzione
orale di un lassativo, prima della colonscopia. Il reperto della colonscopia rivela
solitamente la presenza di un'ulcera nella sede della pregressa polipectomia con
un'emorragia attiva, un coagulo adeso o un vaso visibile non sanguinante: segni
che noi trattiamo mediante emostasi endoscopica, analogamente a quanto effettuato
per le ulcere peptiche.
Le ulcere del colon provocate da un'infezione, un'ischemia o una malattia infiammatoria
cronica intestinale costituiscono cause molto meno frequenti di emorragia severa
del tratto gastrointestinale inferiore. La colonscopia d'urgenza evidenzia solitamente
un diffuso processo [infiammatorio] della mucosa, e i pazienti non traggono beneficio
dall'emostasi endoscopica.
Secondo un recente studio del CURE le emorroidi interne sono la causa più comune di sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore, nei soggetti adulti visitati ambulatorialmente, e rappresentano la seconda causa più frequente di ematochezia severa nei soggetti ricoverati per una presunta emorragia del tratto gastrointestinale inferiore. La maggior parte dei soggetti affetti da emorroidi interne presenta un sanguinamento auto-limitantesi e di lieve entità, che si manifesta con la presenza di sangue di colore rosso vivo sulla carta igienica. Quando tale sanguinamento è frequente e recidivante si possono osservare un'anemia microcitica e una carenza marziale. Le emorroidi interne possono anche sanguinare abbondantemente, richiedendo il ricovero e un'emostasi d'urgenza. Prima di ipotizzare che l'origine di un'ematochezia severa sia una lesione più prossimale, occorre sempre esaminare il canale anale mediante un anoscopio rigido e, nel caso tale esame non si riveli diagnostico, con una retroflessione nel retto mediante sigmoidoscopia flessibile, per individuare la presenza di emorroidi interne. Con l'utilizzo di un anoscopio fenestrato il sanguinamento in atto a partenza da emorroidi interne o i segni di emorragia (quali ad esempio un coagulo adeso o un vaso visibile) confermeranno la diagnosi e faciliteranno il trattamento al letto del paziente. Per l'emostasi d'urgenza di emorroidi interne sanguinanti, nei soggetti ricoverati, utilizziamo spesso la legatura elastic; in questi casi è possibile evitare una colonscopia d'urgenza, anche se una colonscopia di elezione andrebbe presa in considerazione nei soggetti a rischio di polipi concomitanti o di neoplasie colorettali.