appunti del dott. Claudio Italiano
Il sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore, definito come un'emorragia distale al duodeno, più frequentemente a livello del colon, ha un tasso di ospedalizzazione annua di circa 20 adulti su 100.000. Quando un soggetto presenta un'ematochezia severa non è possibile stabilire clinicamente se la lesione è a livello dell'intestino anteriore (foregut), di quello medio (midgut) o del colon. Anche in assenza di una positività anamnestica o di segni di lesione a carico del tratto gastrointestinale superiore, circa il 15-20% dei soggetti ricoverati per ematochezia severa presenta una lesione a livello dell'intestino anteriore (tratto gastrointestinale superiore o digiuno prossimale). Sulla base di questi dati si preferisce utilizzare il termine "ematochezia severa". Nella maggior parte dei pazienti ambulatoriali affetti da ematochezia il sanguinamento cessa spontaneamente, consentendo una valutazione diagnostica elettiva; in alcuni casi, tuttavia, un'ematochezia severa richiede delle cure urgenti che minimizzino la prosecuzione dell'emorragia e le sue complicanze. I tassi di mortalità oscillano ancora fra il 3 e il 5%, poiché l'incidenza dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale inferiore aumenta in maniera significativa nell'età avanzata, e questi pazienti presentano spesso importanti comorbilità.
Nella maggior parte delle strutture sanitarie non esiste un approccio diagnostico e terapeutico standardizzato per i soggetti che presentano un'ematochezia severa; il nostro centro ha tuttavia valutato e identificato un approccio standardizzato efficace, sicuro e con un buon rapporto costo-efficacia. Nel corso delle procedure rianimatorie si raccomanda di escludere un possibile sanguinamento a livello del tratto gastrointestinale superiore mediante aspirazione nasogastrica; nel caso in cui questa risulti negativa (assenza di bile o sangue), viene raccomandato un rapido lavaggio orale per ripulire il colon, seguito da una colonscopia d'urgenza che fornisca una diagnosi accurata e, se necessario, la possibilità di ottenere l'emostasi durante l'esame stesso. Se la colonscopia d'urgenza e l'anoscopia non localizzano l'origine del sanguinamento, si raccomanda un'enteroscopia "push". Un simile approccio migliora l'efficacia diagnostica e terapeutica, riducendo i costi diretti dell'assistenza al paziente. Il nostro primo criterio per provare (e quindi per classificare come "fonte definitiva") una lesione come causa del sanguinamento è quello di identificare,-sulla lesione stessa dei segni emorragici recenti (quali un sanguinamento in atto, un vaso visibile non sanguinante, un coagulo adeso in caso di lesioni del colon, o la presenza di pigmento ematinico nelle ulcere).
Una lesione viene classificata come "causa presunta" di sanguinamento quando localmente (ad esempio nel colon) si trova materiale ematico fresco, o una lesione in assenza di segni emorragici, e la colonscopia, l'anoscopia e l'enteroscopia non sono in grado di identificare altre fonti di possibile sanguinamento.
Una lesione (quale una diverticolosi rilevata nel corso di una colonscopia) viene definita "incidentale" in caso di identificazione di diversi tipi di lesioni, ma in base a segni emorragici recenti o ad altra evidenza la fonte del sanguinamento sembri un'altra. Questi criteri diagnostici sono stati applicati in maniera prospettica nella valutazione di 300 soggetti consecutivi ricoverati per ematochezia severa. Nonostante si presumesse che tutti i pazienti al momento del ricovero fossero affetti da un'emorragia del tratto gastrointestinale inferiore, per il 19% di loro non era così. Dallo studio emerse che il 15,3% presentava un sanguinamento a partenza dal trat-to gastrointestinale superiore (ulcere, varici o angiomi), l'I,3% a livello dell'intestino tenue e il 2,4% una fonte a origine ignota. Nella Tabella vengono elencate le fonti di emorragia colica rilevate in questo studio. Studio prospettico sull'efficacia dell'endoscopia d'urgenza nei soggetti ricoverati per ematochezia severa, su 300 pazienti con lesioni a livello del colon.
Polipo sanguinante del colon ascendente
Colonscopia: diverticoli del sigma con materiale fecale
nel loro contesto,pronti al sanguinamento
Lesione diagnosticata
Frequenza (%)
Lesioni a livello del colon 81,0%
Diverticolosi 29,6%
Emorroidi interne 14,0%
Colite ischemica 12,3%
Ulcere rettali % 9,1
Colite ulcerosa, Malattia di Crohn, altre coliti 8,2%
Ulcere conseguenti a polipectomia 7,4%
Polipi o neoplasie maligne del colon 6,2%
Angiomi del colon o teleangectasie da raggi 5,7%
Altre diagnosi relative al tratto gastrointestinale inferiore 7,5%
La causa più comune era la diverticolosi (presunta o certa); tra le altre cause
maggiormente frequenti vi erano le emorroidi interne, la colite ischemica, le ulcere
rettali, il sanguinamento tardivo a partenza da ulcere conseguenti a polipectomia,
i polipi o le neoplasie del colon, gli angiomi del colon o le teleangectasie da
raggi (colite attinica). Gli esiti della colonscopia d'urgenza consentirono inoltre
il triage dei pazienti: quelli a basso rischio (privi di lesioni emorragiche e/o
di comorbilità severe) venivano ricoverati presso unità meno intensive e meno costose,
che spesso consentivano una dimissione precoce.