Malattia da virus Ebola (MVE)

1. Gastroepato
2. Infettivologia
3. Malattia da virus Ebola (MVE)

Cfr infezioni da agenti specifici

Da dicembre 2013 è in corso la prima epidemia documentata da virus Ebola in Africa occidentale, la più estesa mai registrata per numero di casi e diffusione geografica e la più complessa in termini di gestione e controllo. I primi casi confermati sono stati segnalati a partire dal 22 marzo 2014 nella regione boschiva della Guinea sud-orientale, vicino al confine con la Liberia e la Sierra Leone. In seguito l'epidemia si è estesa e sono stati segnalati casi sospetti e/o confermati di EVD in Liberia, Guinea, Sierra Leone, Nigeria, Congo, Mali, Spagna, USA e Regno Unito. La malattia colpisce gli uomini e i primati (scimmie, gorilla, scimpanzé).  Il nome "Ebola" deriva da un fiume della Repubblica Democratica del Congo (ex Zaire), presso il quale nel 1976 si verificò uno dei primi due focolai epidemici. L'altro, si sviluppò praticamente in simultanea nel Sudan. Al 7 gennaio 2015 sono stati riportati 20.747 casi in otto paesi colpiti, con 8.235 decessi segnalati. Ad oggi sono considerate aree affette: Guinea, Liberia, Sierra Leone.

Primi casi esportati e successi nella cura

Il 30 settembre 2014 gli Stati Uniti d'America notificano all'OMS il primo caso confermato d'importazione di MVE in un cittadino con storia recente di viaggio in Africa occidentale (compatibile con il periodo di incubazione). Contagia durante il ricovero ospedaliero 2 operatori sanitari che vengono dimessi guariti. Il 6 ottobre un caso autoctono viene segnalato in Spagna in una operatrice sanitaria contagiata da un paziente che era stato infettato in Sierra Leone.  Il 29 dicembre 2014 il Regno Unito segnala il primo caso importato in una infermiera volontaria che rientra dal servizio volontario in un centro per il trattamento dei casi di Ebola in Sierra Leone. In Nigeria, dove il virus è stato introdotto nel mese di luglio dalla Liberia, sono stati registrati complessivamente 20 casi e 8 decessi, tutti correlati al caso indice di importazione. Tale focolaio non risponde, quindi, alla definizione di autoctono. La data di isolamento dell'ultimo caso confermato risale al 31 agosto 2014. Il 20 ottobre 2014, non essendo stati confermati ulteriori casi l'OMS ha dichiarato la Nigeria virus-free.
Per dichiarare uno Stato virus-free devono trascorrere 42 giorni, due volte il periodo massimo di incubazione della malattia, dopo l'ultimo contatto con un caso. Nell'attuale quadro epidemiologico la probabilita' di casi importati nel nostro Paese è stata definita bassa dal Ministero della Salute: gli unici casi possono giungere via aereo ma questa evenienza in atto è ridotta a causa delle precauzioni intraprese per evitare la diffusione di Ebola.  Tuttavia e' necessario prevedere misure di "sorveglianza e di gestione dei casi" con una azione tempestiva allo scopo di prevenire una possibile trasmissione del virus. A tale scopo il Ministero ha redatto un Protocollo centrale per la gestione dei casi e dei contatti (Circ. 26377 del 01/10/2014 e successivo aggiornamento del 06/10/2014). Il 17 ottobre con Decreto Assessoriale 1694/14, la Regione Sicilia ha emanato il Piano di Sorveglianza e Case Management della malattia.

Ebola

Ebola è un virus a Rna, appartenente alla famiglia dei Filoviridae, genere Filovirus. Sono stati identificati cinque diversi sottotipi del virus: Zaire, Sudan, Ivory Coast, Bundibugyo e Reston, ciascuno con una diversa diffusione geografica. I primi quattro sono patogeni per l'uomo e hanno provocato epidemie in Africa. Il sottotipo Reston, invece, isolato per la prima volta a Reston, in Virginia (Usa), in macachi provenienti dalle Filippine, è responsabile di malattia nei primati, mentre nell'uomo provoca una forma asintomatica. Il paziente diventa contagioso quando comincia a presentare i sintomi e si mantiene contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue. All'inizio,quando e' presente solo febbre in assenza di vomito o diarrea o manifestazioni emorragiche, il rischio e' basso. Nelle fasi tardive, quando compaiono le manifestazioni emorragiche, il rischio e' più elevato e rimane alto anche dopo la morte.  Le informazioni scientifiche disponibili, desunte dalle pregresse epidemie di Ebola, evidenziano come il virus Ebola si trasmetta attraverso:
-Il virus veicolato dalle secrezioni infette penetra per via mucosale o percutanea

-il virus si diffonde attraverso il torrente circolatorio e si replica attivamente in: macrofagi, cellule dendritiche, cellule endoteliali
-i principali organi bersaglio sono fegato, rene, milza, ovaio, testicoli, organi linfatici. le lesioni principali sono a carico dell'endotelio vascolare, con conseguente aumento della permeabilità vasale e fatti emorragici. Il paziente si copre di lesioni bollose, emorragiche. Negli stadi iniziali dell'infezione il virus grazie ad alcune proteine codificate dal suo genoma blocca la replicazione virale e un ritardo nella produzione degli anticorpi e nell'attivazione di altri meccanismi antivirali. La risposta immune inizia quando la replicazione virale è fuori controllo; ne risulta una iperattivazione del sistema immnunitario con una tempesta citochinica
Per contatto diretto (attraverso ferite della pelle o mucose) con sangue o altri liquidi/materiali biologici, quali saliva, feci, vomito, sperma, incluse le secrezioni salivari (droplets)
il contatto indiretto (per via cutanea o mucosale), con oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi). Attraverso la macellazione di bestiame selvativo infetto, per es. alcuni tipi di pipistrelli. I Chirotteri sono un ordine di Mammiferi Placentati, provvisti di arti anteriori che nel tempo si sono profondamente modificati e adattati al volo. Esistono più di 920 specie di pipistrelli, sparse in tutto il mondo, che rappresentano circa il 20% di tutti i Mammiferi viventi.

-cibi ed acque contaminate
Non vi sono evidenze di trasmissione del virus per via aerea.
La trasmissione all'uomo può avvenire comunque:
Per aerosol
-escrezione di roditori assorbiti con le mucose lesionate

Trasmissione con vettori
-trasmissione con zanzare
-zecche
-volatili ematofagi
-contatto interumano, per es. rapporti sessuali, nello sperma il virus rimane per 3 mesi.
-via inalatoria

Primo contatto

Nel momento in cui un paziente giunge all'attenzione del medico, occorre valutare la provenienza. Non sono i soggetti immigrati sui barconi clandestini ad esserne considerati a rischio di contagio, poichè tali soggetti prima di essere traghettati sui barconi rimangono per un periodo di mesi in attesa dell'imbarco. Non esistono voli diretti dai paesi colpiti- I cittadini dei paesi colpiti sono probabilmente meno di 7000 su oltre 3.5 milioni di stranieri residenti in Italia. I provenienti clandestinamente via mare attraverso il Mediterraneo non costituiscono pericolo in quanto le nazionalità dei paesi colpiti sono virtualmente non rappresentate e perché la lunghezza del precedente viaggio via terra supererebbe comunque il limite massimo di incubazione di EVD. Nella valutazione iniziale il personale sanitario, al primo contatto con un paziente che presenta febbre o storia di febbre nelle ultime 24 ore, deve attentamente verificare in anamnesi l'eventuale soggiorno nelle aree affette da ebola nei 21 giorni precedenti l'esordio della febbre, in modo da individuare tempestivamente i casi sospetti da sottoporre ad approfondimento diagnostico ed inviarli al reparto di Malattie Infettive di riferimento. A tutti i contatti devono essere fornite adeguate informazioni su:
-La specifica condizione di rischio.
-I sintomi di esordio della malattia.
-Le modalità di trasmissione per evitare assolutamente il contatto diretto o indiretto di altre persone con il sangue (uso in comune di strumenti per l'igiene personale o la medicazione di ferite).
- L'opportunità di evitare farmaci che possano mascherare l'insorgenza di temperatura febbrile.

Per sospettare un caso di Ebola occorre utilizzare un criterio clinico ed un criterio epidemiologico.
Segni clinici per sospettare ebola:

 febbre >38°C o storia di febbre nelle ultime 24 ore ed almeno uno dei seguenti sintomi:
-Mal di testa intenso, esantema cutaneo
-Vomito, diarrea, dolore addominale
-Manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili, per esempio lesioni bollose emorragiche
-Insufficienza multiorgano
oppure
-Una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente

Criterio epidemiologico

Soggiorno in un'area affetta da MVE nei precedenti 21 giorni (Liberia, Guinea, Sierra Leone) oppure contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei precedenti 21 giorni, in questo caso il rischio di contagio è probabile ed occorre comunicare il caso sospetto. Diventa confermato il caso che il laboratorio ha confermato.
 

Livelli di rischio di contagiare MVE

-Contatti a basso rischio di esposizione (B1): Contatto casuale con un caso probabile o confermato nei 21 giorni precedenti senza contatto diretto con sangue o materiali biologici. Esempi:
Condividere una sala d'attesa, lavorare in una reception, condividere un mezzo di trasporto pubblico, soggiorno nello stesso albergo, operatore sanitario adeguatamente protetto
-Contatti a rischio intermedio (contatti stretti B2):i conviventi, coloro che hanno assistito un caso probabile o confermato o lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei o ne hanno toccato gli abiti o hanno manipolato campioni biologici senza le dovute protezioni.
-Contatto ad elevato rischio di esposizione (B3-C1-C2):Contatto faccia a faccia (a meno di un metro di distanza) senza indossare appropriati DPI (inclusi quelli per la protezione oculare) con un caso probabile o confermato che presenti tosse, vomito, emorragia o diarrea. Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata (fino a tre mesi dopo la guarigione) - Bacio - Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso probabile o confermato - Esposizione della cute (ad es. per puntura accidentale) o delle mucose a sangue, altri liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio di un caso probabile o confermato - Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta della salma nelle aree geografiche affette (o proveniente da quelle aree), senza appropriati DPI - Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o provenienti dalle zone) affette o con carne di animali selvatici "bushmeat" o carne di foresta, cioè da animali infetti macellati provenienti dalle foreste, es. pipistrelli.
-Diagnosi virologica (D1-D2-D3)

Misure di controllo

Un caso sospetto a rischio basso (C1), con  Febbre > 38 °C o storia di febbre < 38 °C se in terapia con antipiretici E Soggiorno in Guinea, Liberia, Sierra Leone nei 21 giorni precedenti senza contatto noto con caso sospetto o confermato, va sempre ricoverato in un centro di malattie infettive o nei Centri Specifici di Riferimento (es.  Ricovero in isolamento in ospedali provvisti di laboratorio BSL4* -Istituto Nazionale Malattie Infettive Spallanzani di Roma). Le strutture devono avere particolari accorgimenti logistici, es. camere a pressione negativa.  In attesa di trasferimento del paziente, ricovero in isolamento in camera di degenza a pressione negativa e dotata di aria-filtro nell'ospedale di afferenza. Comunicazione alla Prefettura e pianificazione del trasporto. Segnalazione dei soggetti da parte dell'U.O.C. Malattie Infettive al Dipartimento di Prevenzione ed al Centro di Coordinamento della Rete Infettivologica Regionale per email.  Il Dipartimento di Prevenzione, in collaborazione con il medico che ha efettuato la segnalazione, svolge tempestivamente l'indagine epidemiologica e identifica i contatti del caso.
Le misure nei confronti dei contatti servono a:
-Identificare precocemente l'eventuale insorgenza di sintomi compatibili con MVE.
-Informare la persona sui comportamenti da tenere per evitare il contagio di altre persone.

Sintomi

Ebola è caratterizzata da comparsa improvvisa di:

febbre elevata
astenia intensa
dolori articolari e muscolari
inappetenza e mal di stomaco
mal di testa
mal di gola.

Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea, esantema cutaneo diffuso, iniezione congiuntivale, singhiozzo, tosse, dolore al petto, difficoltà respiratorie o di deglutizione.
I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in genere al 6°-7° giorno, soprattutto a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e melena) e dei polmoni. Si accompagnano a petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali, meno-metrorragie. L'infezione da malattia da virus Ebola può essere confermata solo attraverso test virologici. La letalità è compresa tra il 50 e il 90%, nell'epidemia in corso è di poco superiore al 50%. Il periodo di incubazione è mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni. Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l'infezione. Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi e si mantiene contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue. L'infezione da malattia da virus Ebola può essere confermata solo attraverso test di laboratorio.

Diagnosi

La diagnosi clinica, infatti, è difficile nei primissimi giorni, a causa dell'aspecificità dei sintomi iniziali. Può essere facilitata dal contesto in cui si verifica il caso (area geografica di insorgenza o di contagio) e dal carattere epidemico della malattia. Anche in caso di semplice sospetto, è opportuno l'isolamento del paziente e la notifica alle autorità sanitarie. Gli esami emato-chimici di laboratorio mostrano un'iniziale linfopenia (diminuzione dei linfociti), a cui si aggiungono neutrofilia (aumento dei neutrofili) e piastrinopenia (diminuzione delle piastrine) grave. Si può osservare un aumento degli enzimi epatici. Non esistono test commerciali disponibili per la diagnosi. I pazienti gravemente malati necessitano di terapia intensiva, sono spesso disidratati e hanno bisogno di liquidi per via endovenosa o di reidratazione orale con soluzioni contenenti elettroliti. Attualmente non esiste un trattamento specifico per curare la malattia. E' in corso la sperimentazione di farmaci. Si è visto che verapamile ed amiodarone possono ostacolare la diffusione del virus.

Terapia

-Impiego di siero umano da persona convalescente, raccomandato dal WHO ed usato nell'epidemia del 1995
Amiodarone, a multi-ion channel inhibitor and adrenoceptor antagonist, is a potent inhibitor of filovirus cell entry at concentrations that are routinely reached in human serum during anti-arrhythmic therapy.  A similar effect was observed with the amiodarone-related agent dronedarone and the L-type calcium channel blocker verapamil.