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La donna e perdite di urine, meccanismi dell'incontinenza

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L'incontinenza urinaria, che cos'è?

Intendiamo per continenza la capacità di ritardare volontariamente la minzione, rinviando a luoghi appropriati il suo espletamento anche per diverse ore.

Mentre in questi casi, questa possibilità si riduce progressivamente fino in qualche caso a scomparire quasi del tutto.

La continenza, ovviamente, è espressione dell'integrità anatomica e funzionale delle strutture del basso tratto urinario e dei meccanismi neurologici di controllo. Tutto questo ci fa capire come il distretto femminile sia da questo punto di vista nettamente svantaggiato, sfavorito perché maggiormente esposto a questo tipo di disfunzione.

 

Dimensioni del problema dell'incontinenza urinaria

Oltre 200 milioni di donne nel mondo (dati degli Stati Uniti dal 41 al 57% al di sopra dei 40 anni),perché nell'incontinenza urinaria ci sono delle forme che possono essere variamente'rappresentate a seconda dei casi.

E ci rendiamo conto del problema dal posto che occupano spot che reclamizzano pannolini per l'incontinenza urinaria femminile. Le conseguenze sono limitata attività fisica e sociale alla progressione.

 

Perchè l'incontinenza urinaria, le cause

Fattori che concorrono a determinare l'incontinenza urinaria dal punto di vista anatomico, funzionale,  questi fattori sono tipicamente più frequenti nella donna:

- il sesso femminile per gravidanze e parto, causa principale
- malattie genetiche
- la razza (caucasica)
- La menopausa (che porta un deficit estrogenico)
- La pregressa chirurgia pelvica, soprattutto quella effettuata magari per il trattamento di patologie della sfera genitale Il fumo (che va a determinare una maggiore coincidenza di patologie respiratorie)
- Malattie neurologiche, ad esempio l'Alzheimer
- Il diabete (questo nel tempo tende a peggiorare e tende ad aggravare la sintomatologia legata a questi fattori; quindi anche in questo caso l'allungamento della vita media comporta un aumento della frequenza e della gravità di questo disturbo)
- Patologie polmonari
- L'obesità
- La stipsi
- La demenza senile
- L'attività lavorativa (questo è un fattore che tutto sommato oggi è meno rappresentato rispetto al passato)
- Le vascolopatie
- L'alcolismo
- Le deambulopatie.

Queste  ultime patologie oggi sono sempre più frequenti, legate o a fenomeni degenerativi come artrosi dell'anca, artrosi del ginocchio; quindi l'andatura forzatamente pregiudicata,
aumentando la pressione a livello addominale, tende ad aumentare la frequenza di questi difetti del pavimento pelvico; o ancora esiti di interventi chirurgici ortopedici oggi sempre più frequenti, ad esempio protesi dell'anca, del ginocchio: sono tutti fattori che tendono ad aumentare l'insorgenza ed ad aggravare questi disturbi.

Classificazione dell'incontinenza urinaria

Dal punto di vista della classificazione, identifichiamo tre tipi:

-Da urgenza: quando insorge lo stimolo si deve svuotare al più presto la vescica; alcune volte addirittura l'insorgenza dello stimolo comporta automaticamente lo svuotamento della vescica senza che si riesca a controllare l'inizio della minzione stessa

- Da sforzo: si manifesta nel momento in cui la donna compie determinati atti che comportano un aumento della pressione a livello della cavità addominale: quindi un aumento della pressione a livello della vescica, starnuti, tosse, il riso, il sollevamento di unpeso

- Mista: si riconosce l'associazione dei due tipi precedenti

Per quanto riguarda l'incontinenza da urgenza, è caratterizzata da perdita di urina che si manifesta con stimolo minzionale impellente determinato dall'insorgente contrazione detrusoriale; questa è una condizione molto tipica; se ci fate caso anche voi stessi vi accorgete che magari state 2-3 ore a trattenere l'urina, poi nel momento in cui arrivate a casa, nel momento in cui state per entrare in casa, arriva lo stimolo per urinare e dovete scappare per andare a svuotare la vescica.

Questo per dire come ci sono dei condizionamenti psicologici: è la cosiddetta "sindrome della chiave nella toppa", per cui entrando a casa arriva lo stimolo.

Mentre nell'incontinenza urinaria da sforzo, la perdita di urina si verifica soltanto con uno sforzo,con un'attività fisica, con la tosse, con gli starnuti.

Fisiopatologia

Nella forma da urgenza abbiamo una iperattività del detrusore, quindi una sorta di urgenza motoria nel momento in cui scatta la contrazione del detrusore, e quindi lo stimolo ad urinare, il soggetto non riesce a bloccarsi: è la cosiddetta "sindrome della vescica iperattiva". Mentre nella forma da sforzo si ha un'ipermobilità dell'uretra dovuta ad un difetto anatomo strutturale, ad esempio un deficit intrinseco della muscolatura uretrale.

E questo può essere legato o a fattori traumatici che sono legati a complicazioni del parto e che magari non si manifestano lì per lì in tutta la loro entità perché ancora c'è un discreto trofismo sostenuto dall'increzione estrogenica; poi nel momento in cui viene meno l'increzione estrogenica con la menopausa, questi determina una progressiva atrofizzazione di queste strutture e quindi la progressiva perdita di questa funzione.

Dal punto di vista etiopatogenetico abbiamo ancora: flogosi, infezioni recidivanti, capacità vescicale ridotta, tutta questa catena di eventi che si concretizza con

- l'Urgenza minzionale

- Dolore alla minzione

- Paura di perdere delle urine e questo determina l'ansia, la depressione e l'isolamento della donna.

La struttura normale della vescica è fondamentale e ci deve essere un angolo, che deve restare mantenuto e con giusta angolazione,  l'angolo uretrovescicale, che è mantenuto dalla presenza a livello sottostante di strutture legamentose, fasciali, muscolari, che lo sostengono e che comportano l'integrità di questo angolo.

Invece, quando queste strutture vengono meno, quest'angolo scompare completamente e questo è uno dei fattori più importanti che riguarda la continenza urinaria. Per cui, in questo caso l'aumento della pressione endoaddominale quindi l'aumento della pressione sulla vescica comporta la fuga di urina.

cfr>> i disturbi del pavimento pelvico

La fascia pubocervicale e fino a quando è integra sostiene l'uretra e contribuisce alla continenza, quando questa si spezza, viene meno questo supporto e quindi si determina la fuga di urina.

L'esecuzione di molti interventi che servono proprio per il trattamento dell'incontinenza urinaria da urgenza mirano a ripristinare tutte le strutture che contribuiscono alla continenza.

Un altro aspetto molto importante è rappresentato dalla struttura stessa del pube. Dall'esterno verso l'interno abbiamo una struttura muscolare, quella sfinterica che è volontaria e poi una struttura muscolare ancora più all'interno che è una muscolatura liscia e poi un'altra struttura molto importante è il rivestimento mucoso del lume uretrale. Questo rivestimento è molto sensibile all'azione degli estrogeni per cui, quando la donna ancora è giovane e c'è una produzione di estrogeni abbastanza elevata, questa mucosa è abbastanza spessa e quando collabisce garantisce una tenuta abbastanza stretta e completa per l'urina; quando, invece, queste pliche sono abbastanza trofiche perché c'è ancora una buona increzione estrogenica, quando viene meno l'increzione estrogenica, le pliche collabiscono, quindi non garantisce più la tenuta.

La vascolarizzazione e l'innervazione, e questo ci spiega come le vasculopatie o i difetti neurologici che si ripercuotono a questo livello possono alterare questi meccanismi di continenza.

 

Diagnosi di continenza

Dal punto di vista dell'inquadramento diagnostico, è molto importante l'anamnesi.

• Anamnesi generale:

- Il lavoro che la paziente fa,
- La familiarità, magari la possibilità di una causa di tipo genetico,
- La presenza di allergie (perché le allergie molto spesso comportano continui colpi di tosse e quindi aumentano molto in questo caso gli stimoli alla perdita di urine);
- Altre patologie concomitanti come il diabete, le neuropatie,
- Terapie, in atto; altri fattori possono essere legati all'assunzione di farmaci che interferiscono con la continenza urinaria;
- La funzionalità intestinale come abbiamo visto per i difetti del compartimento posteriore.
 

• Anamnesi ginecologica è molto importante:

- La condizione ormonale, quindi se la paziente è o meno in menopausa,
- La storia ostetrica, il numero di parti che ha avuto, come sono stati espletati questi parti, il peso dei feti: tutto questo è importante per inquadrare l'incontinenza urinaria.
 

• Anamnesi uro-ginecologica:

Altri disturbi strettamente connessi sono:

Altri disturbi strettamente connessi sono:
- Disturbi urinari e quindi pollachiuria, stranguria, l'urgenza minzionale
- Sintomi associati ai rapporti sessuali: secchezza vaginale, perdita di urina durante il rapporto sessuale.
- Sintomi associati a difetto pelvico, sensazione di corpo estraneo in vagina, impedimento alla minzione
- Un'altra cosa molto importante è il diario minzionale, l'uso di assorbenti
- In alcuni casi le stesse abitudini della donna
- Un altro fattore molto importante: fattori iatrogeni, in età avanzata è elevato il numero di persone che fanno uso di farmaci cardiologici, di diuretici, e questo condiziona i tempi di riempimento della vescica ed anche i tempi di svuotamento; ancora il trattamento con farmaci psicotropici, ad esempio nelle sindromi ansioso-depressive, tutti questi possono interferire con la funzione di continenza.

Terapia della incontinenza

Può essere di tipo non chirurgico:

 -ad esempio di tipo comportamentale, si può intervenire in questo caso con dei programmi di rieducazione vescicale, con il cambiamento della abitudini di vita, ad esempio la sera evitare alcuni cibi o bibite, per esempio il caffè o altre bevande che magari in determinati momenti possono determinare una maggiore rapidità del riempimento della vescica.

Poi abbiamo la terapia farmacologica

Oggi abbiamo a disposizione preparati ormonali mediante preparati estrogenici; abbiamo dei farmaci che agiscono specificamente a livello dei meccanismi della continenza, che sono rappresentati dagli anticolinergici (tolterodina, ossibutinina, solifenacina), che agiscono a livello delle strutture sfinteriali dell'uretra.

Il problema è rappresentato dal fatto che questi farmaci hanno degli effetti collaterali molto importanti su altre patologie che sono anche abbastanza frequenti a questa età. Quindi,alcune volte la possibilità del trattamento è pregiudicata da patologie concomitanti.

 Terapia riabilitativa:

esercizi di Kegel, bio-feedback; questi soprattutto li consigliamo a soggetti giovani che lamentano questi difetti della continenza, per esempio nel periodo del post-partum, per cui in questo caso si può intervenire cercando di  migliorare il tono di queste strutture in modo da ripristinare la continenza che è stata compromessa ad esempio dal parto precedente.

Per quanto riguarda la terapia chirurgica:

Partiamo da strumenti molto semplici che consistono nell'infiltrazione periuretrale di sostanze non riassorbibili, le quali introdotte sotto la mucosa uretrale, la sollevano e quindi determinano una sorta di stenosi dell'uretra e aumentano in questo modo la continenza. Tra l'altro queste sostanze vengono utilizzate anche per il trattamento dell'incontinenza urinaria maschile in alcuni casi.

Un altro intervento molto diffuso è rappresentato dalla cistouretro sospensione secondo Burch

L'intervento più classico, eseguito da più tempo e che eseguiamo tuttora è un intervento chirurgico di colporrafia anteriore (cistouretropessi secondo Kelly) messo a punto circa un secolo fa.

 E poi oggi utilizziamo sempre di più interventi che prevedono l'uso di presidi protesici che sono queste sling tension-free, cioè benderelle che in genere vengono posizionate a livello sottouretrale, cioè del tratto medio periuretrale e che sono dei supporti rigidi sui quali va appoggiata l'uretra, per cui quando la donna sta in piedi, all'aumento della pressione non fa altro che comprimere l'uretra contro questo supporto rigido, e quindi fa sì che non ci sia fuga di urina.

Queste benderelle possono essere posizionate sia con una tecnica retropubica sia con una tecnica più semplice che è la tecnica transotturatoria. Queste benderelle vengono introdotte o attraverso un'incisione sottouretrale e gli appositi dispositivi vengono fatti fuoriuscire a livello del forame otturatorio a livello periferico inguinale

 Questa benderella poi viene colonizzata da una reazione fibroblastica dei tessuti circostanti e va a formare una sorta di cordone, di patina rigida sotto l'uretra e quindi sostiene l'uretra.

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