Cfr prima
Osteoporosi
Trattando del dolore lombosacrale occorre fare riferimento alle strutture di tale porzione
del rachide sensibili al dolore; esse comprendono:
-il periostio del corpo vertebrale
-la dura madre
-le faccette articolari
-l'anello fibroso del disco intervertebrale
-le vene epidurali
-il legamento longitudinale posteriore.
Il danno a tali strutture non nervose può essere alla base del dolore di tipo "riferito".
Il nucleo polposo del disco intervertebrale non è sensibile al dolore. La sensibilità
dolorifica è fornita dal nervo sinuvertebrale che ha origine dal nervo spinale a
livello di ciascun segmento spinale e rientra nel canale vertebrale attraverso il
forame intervertebrale dello stesso livello.
Le condizioni patologiche che interessano le strutture vertebrali sensibili al dolore possono spiegare molti casi di dolore (cervicale, dorsale, lombare o sacrale) in assenza di compressione nervosa. I segmenti cervicale e lombare del rachide sono caratterizzati da maggiori possibilità di movimento e di lesione.
Si distinguono cinque tipi di dolore lombosacrale:
1) dolore locale
2) dolore riferito al rachide
3) dolore di origine spinale riferito agli arti inferiori o alle natiche
4) dolore radicolare lombare (la classica sciatalgia)
5) dolore da contrattura muscolare.
L'anamnesi è di importanza fondamentale per evidenziare i fattori di rischio relativi a eventuali gravi malattie che impongano specifiche valutazioni mediante l'esame obiettivo o l'esecuzione di indagini di laboratorio e strumentali. La qualità del dolore varia notevolmente, ma alcune caratteristiche aiutano a distinguere le origini anatomiche del dolore e le sue cause.
Il dolore locale è causato da processi morbosi che comprimono o irritano le terminazioni nervose sensitive. Di solito ne sono responsabili fratture, lacerazioni o stiramenti di strutture sensibili al dolore. La sede del dolore si trova in prossimità della parte di rachide interessata dal disturbo. Il dolore locale che non varia con i mutamenti di posizione può essere indicativo di una neoplasia o di un'infezione spinale.
Il dolore riferito al rachide può avere origine dai visceri addominali o pelvici. Per esempio occorre escludere prima il dolore lombare da colica pieloureterale, che classicamente, essendo a partenza da un organo cavo, è del tipo "a colica", cioè va e viene, si accentua ed a tratti si riduce di intensità e viene riferito in vagina o allo scroto. Esso presenta la caratteristica di non venire influenzato dalla posizione del rachide. Questo tipo di dolore può essere talora indicato semplicemente come dolore alla schiena. Il dolore di origine spinale può essere riferito alle natiche e agli arti inferiori. Le lesioni della parte superiore del rachide lombare possono dar luogo a dolore riferito alla regione lombare, all'inguine o alla parte anteriore della coscia. Le lesioni della parte inferiore del rachide lombare possono dar luogo a dolore riferito alle natiche, alla parte posteriore delle cosce oppure, raramente, ai polpacci o ai piedi.
Il classico dolore lombare di tipo radicolare è di solito acuto e si irradia dal rachide alla gamba nell'ambito del territorio di pertinenza di una radice nervosa (vedi "Discopatia lombare"). Gli atti del tossire, dello starnutire, oppure la contrazione volontaria dei muscoli addominali (durante il sollevamento di oggetti pesanti o lo sforzo della defecazione) spesso scatenano dolore irradiato all'arto inferiore.
Il paziente riferisce un aumento del dolore nelle posizioni in cui si ha stiramento dei nervi e delle radici nervose. La posizione seduta provoca una trazione sul nervo sciatico (radici L5 e SI) poiché tale nervo decorre posteriormente all'anca. Il nervo femorale (radici L2, L3, e L4) decorre anteriormente all'anca e non subisce trazione con la posizione seduta. La sola descrizione del dolore non permette, di solito, di distinguere chiaramente tra il dolore di origine vertebrale e quello associato a una radicolopatia. Il dolore da contrattura muscolare, sebbene di origine oscura, è comunemente associato a molti disturbi del rachide. Le contratture si accompagnato a posture anomale, rigidità dei muscoli paravertebrali e dolore sordo.
Il dolore che compare a riposo o non è associato alla postura deve insospettire il medico, poiché vi è la possibilità che sia dovuto a neoplasie vertebrali, a fratture o a processi infettivi, oppure che sia un dolore riferito con origine a livello di strutture viscerali. Il dolore agli arti inferiori scatenato dalla deambulazione o dal mantenimento della postura eretta e alleviato dalla posizione seduta o supina è indicativo di una stenosi spinale.
E' importante
conoscere le circostanze associate alla comparsa del dolore quando si debba stabilire
se esse siano correlate alla presenza di condizioni patologiche gravi responsabili
del dolore stesso. L'utilità diagnostica dei sintomi e dei segni indicativi di condizioni
patologiche gravi sottostanti sarà discusso nel paragrafo sulla terapia. Alcuni
pazienti coinvolti in incidenti stradali o in infortuni sul lavoro possono accentuare
di proposito l'entità del dolore allo scopo di ottenere un risarcimento o per motivi
di ordine psicologico.
L'Apparato Scheletrico: nozioni di base