appunti del dott. Claudio Italiano
II trattamento non chirurgico è efficace nella maggior parte dei pazienti con radiculopatia cervicale. In uno studio di coorte, della durata di un anno, riguardante 26 pazienti con documentata ernia del nucleo polposo del disco intervertebrale e radiculopatia sintomatica, un programma terapeutico non-chirurgico specifico è risultato efficace nel 92% dei pazienti. I singoli trattamenti non-chirurgici sono in realtà scarsamente supportati da evidenze di qualità elevata; un approccio "multimodale" è tuttavia in grado di alleviare la sintomatologia.
Nell'impostazione di un trattamento non-chirurgico è innanzitutto importante definire l'acuzie del processo. Il dolore attribuibile ad una compressione di un nervo da parte di un'erniazione "molle" di un disco intervertebrale è in genere caratterizzato da una presentazione maggiormente acuta, assodata o meno ad irradiazione dei sintomi a livello dell'arto superiore.
Un dolore al collo cronico, assiale e bilaterale con irradiazione al braccio è solitamente attribuibile ad una spondilosi cervicale, e può riconoscere una serie di cause, compresa la degenerazione del disco intervertebrale e delle articolazioni delle faccette vertebrali. In alcuni pazienti può essere utile un'adeguata informazione su questo e su altri aspetti della radiculopatia cervicale. Una review sistematica non ha peraltro evidenziato un'efficacia dell'informazione - educazione del paziente (fecalizzate sullo sviluppo di abilità per far fronte alla limitazione funzionale, nonché sul tradizionale "addestramento del collo") nel trattamento del dolore al collo e del dolore radicolare alle braccia.
Nei pazienti con dolore acuto al collo secondario a radiculopatia cervicale, un breve ciclo (una settimana) di immobilizzazione del collo con un collare cervicale può attenuare i sintomi durante la fase infiammatoria. Anche se l'efficacia dell'immobilizzazione non sembra in grado di modificare l'evoluzione o l'intensità del processo patologico, l'intervento può comunque ottenere effetti benefici in alcuni pazienti.
Interventi di trazione cervicale condotti a livello domiciliare possono alleviare
i sintomi radicolari. La trazione ha lo scopo di allargare il forame intervertebrale
e di decomprime la radice nervosa interessata. Tipicamente una forza di trazione
pari a 2-6 kg viene applicata ad un angolo di circa 24 gradi di flessione, per intervalli
di 15-20 minuti. La trazione è più efficace dopo che il dolore muscolare acuto si
è risolto, e non va condotta nei pazienti con segni di mielopatia. Secondo una recente
review sistematica, che ha riguardato interventi di trazione meccanica in pazienti
con dolore al collo presente da più di 3 mesi, associato o non associato a sintomi
radicolari, le evidenze in favore o contrarie a questo tipo di intervento nel trattamento
di sintomi cronici sarebbero peraltro insufficienti.
cfr anche Il trattamento della cervicalgia
Il midollo spinale che trasporta in pratica tutti i nervi del corpo viaggia dentro la colonna vertebrale, nel canale spinale, ma il collo deve avere un'ampia mobilità e non ha supporti come le coste per il tratto dorsale o la pelvi per quello lombare; esso sopporta il peso del capo ed è sottoposto ad una tensione. Fra l'altro nel collo passano dei vasi venosi ed arteriosi importantissimi senza dimenticare i plessi nervosi.
La terapia farmacologica può essere utile nell'alleviare il dolore cronico associato a radiculopatia cervicale. Anche se non è stato finora possibile dimostrare effetti benefici specifici nel trattamento della radiculopatia cervicale, i risultati positivi ottenuti nel trattamento della radiculopatia lombare e del dolore lombare suggeriscono un possibile ruolo dei farmaci anche nel trattamento dei sintomi che si manifestano a livello cervicale.
Gli anti-infiammatori non steroidei sono efficaci nel trattamento del dolore lombare acuto, e molti medici considerano questi farmaci una prima scelta anche nel trattamento del dolore al collo e con irradiazione alle braccia. Alcuni pazienti traggono beneficio dall'aggiunta di farmaci analgesici narcotici, miorilassanti, antidepressivi o anticonvulsivanti. Anche se non erano specificamente rivolte alla radiculopatia cervicale, una review sistematica ed una metaanalisi suggeriscono un'efficacia dei farmaci oppiacei nel trattamento del dolore neuropatico di durata pari fino ad 8 settimane. I miorilassanti (es. ciclobenzaprina) possono essere efficaci nell'alleviare il dolore acuto al collo localizzato a livello dell'inserzione dei muscoli. La terapia farmacologica può essere utile nei pazienti con dolore radicolare cronico che rifiutano l'intervento chirurgico o che continuano a presentare dolore anche dopo l'intervento chirurgico. Secondo una review sistematica gli antidepressivi triciclici e la venlafaxina sarebbero in grado di ottenere, in pazienti con dolore neuropatico cronico, per lo meno un moderato sollievo della sintomatologia dolorosa. Secondo un'altra review sistematica anche il tramadolo sarebbe in grado di alleviare in maniera significativa il dolore neuropatico cronico. I corticosteroidi orali vengono frequentemente utilizzati per trattare il dolore radicolare; non sono tuttavia disponibili evidenze di elevata qualità che dimostrino che questi farmaci sono effettivamente in grado di modificare l'evoluzione della malattia. La somministrazione cronica di steroidi va evitata per il rischio di indurre rare ma gravi complicanze.
Un programma graduale di terapia fisica può essere utile per ripristinare l'ampiezza dei movimenti articolari e le condizioni generali della muscolatura del collo. Nelle prime 6 settimane dopo l'insorgenza del dolore possono essere condotti con cautela esercizi di mobilità articolare e di stretching, associati a massaggi ed all'applicazione di calore, ghiaccio, stimolazione elettrica; per questo tipo di approccio non sono stati tuttavia dimostrati effetti benefìci nel lungo periodo.
In seguito al miglioramento della sintomatologia dolorosa può essere impostato un programma di progressivo rafforzamento muscolare con esercizi isometrici. Non esistono evidenze di elevata qualità riguardanti l'efficacia delle manovre di manipolazione nel trattamento della radiculopatia cervicale.
Alcune evidenze suggeriscono che
queste manovre possono ottenere effetti benefici nel breve periodo nel trattamento
del dolore al collo, della cefalea "cervicogena", dei sintomi radicolari. Questi
interventi possono causare raramente complicanze come un aggravamento della radiculopatia,
mielopatia, lesioni midollari: Alla luce di questi rischi, e della mancanza di evidenze
di elevata qualità in favore di una possibile efficacia, gli interventi di manipolazione
non sono indicati nel trattamento della radiculopatia cervicale.
Nel trattamento del dolore radicolare possono essere prese in considerazione le iniezioni cervicali di corticosteroidi. Le iniezioni perineurali (es. iniezioni epidurali translaminari e transforaminali, blocchi selettivi delle radici nervose) vanno condotte sotto guida radiografica, e solo dopo aver confermato la presenza di una patologia mediante MRI o una tomografia computerizzata. Uno studio ha evidenziato un significativo miglioramento della sintomatologia dolorosa 14 giorni e 6 mesi dopo una serie di blocchi selettivi delle radici nervose. In un altro studio prospettivo di coorte, riguardante 21 pazienti in attesa di un intervento chirurgico per una radiculopatia sintomatica, la somministrazione di iniezioni cervicali di corticosteroidi ha ottenuto un miglioramento del dolore ed una diminuzione della necessità di intervenire chirurgicamente.
Più recentemente, tuttavia, uno studio prospettivo randomizzato
condotto su 40 pazienti non ha evidenziato differenze, a 3 settimane dall'intervento,
tra i pazienti trattati con iniezioni di corticosteroidi ed i pazienti del gruppo
di controllo. Le iniezioni cervicali sono raramente associate a complicanze. Uno
studio riguardante una serie di più di 1.000 blocchi nervosi ha evidenziato un tasso
di complicanze minori pari all' 1,66%, ed un tasso di complicanze maggiori inferiore
all' 1%. I pazienti vanno tuttavia adeguatamente informati del fatto che queste
rare complicanze possono essere gravi (ad esempio lesioni midollari o del tronco
cerebrale).
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