Dolore dell'addome superiore destro

appunti del dott. Claudio Italiano  

 

Il dolore in alto a destra e le vie biliari

tutti gli organi coinvolti in questo dolore dell'ipocondrio destro.- Può essere un dolore che interessa il fegato, per distensione del suo rivestimento, la glissoniana (per esempio nella condizione di fegato da stasi dello scompenso cardiaco,epatite virale acut.;

- In genere é però un dolore che interessa principalmente le vie biliari, cioè un dolore del tipo "a colica". Si tratta, cioè, di un dolore che va e viene, prima è debole, poi si incrementa d’intensità e si accompagna a nausea e vomito ed a sensazione di addome gonfio,  può irradiarsi alla spalla destra, al di sotto della scapola.

- E’ questo un dolore classico correlato alla "colica biliare", cioè dipende da calcolosi della via biliare principale, specie se nella colecisti si forma una  fanghiglia biliare o altri calcoli.

- E se c’è febbre, pensiamo anche alle complicanze, come le  colangiti,  quindi facciamo riferimento all’infezione delle vie biliari che è dovuta a processi batterici o alla colecistite con o senza ostruzione, a seconda se compare o meno ittero.

Per gentile concessione del prof. Borruto Antonino, calcolosi del coledoco evidenziata durante una ERCP, si noti lo strumento endoscopico con aspetto corrugato del tratto finale ed i calcoli nella via biliare principale.

ERCP: indagine rx che documenta, dopo iniezione di lipiodol nel coledoco, calcoli presenti nella via biliare principale, visibili come immagini radiopache. In basso disegno che raffigura un duodenoscopio mentre l'ansa di Dormia, nel suo canale operativo, capta un calcolo e lo estrae dal coledoco.

- Le indagini di laboratorio dovrebbero indagare per processi infettivi, correlandosi a movimento dei leucociti polimorfonucleati (leucocitosi neutrofila), oppure possono evidenziare movimento degli enzimi di citolisi (AST ed ALT) e degli indici di colestasi (incremento di gamma GT, di fosfatasi alcalina, bilirubina totale e diretta).

- Queste indagini documentano le complicazioni colangitiche, infettive e colestatiche, espressione di uno stop della bile nelle vie biliari.  Inoltre la colecisti se è interessata da calcolosi va incontro a colecistite acuta, diventa empiematosa o idropica e ciò rappresenta un rischio per ulteriori complicanze correlate alla rottura della colecisti stessa, con spandimento di materiale biliare infetto dentro il peritoneo (peritoniti chimiche ed infettive.)

- Imperativo è richiedere sempre il dosaggio degli enzimi pancreatici, espressione di un processo pancreatitico (pancreatite acuta)

- Infine mettiamo in conto, nel pensiero diagnostico, i processi neoplastici degli organi a cui abbiamo fatto riferimento.

Il dolore in alto a destra ma più verso il centro

- Il dolore dell'addome superiore destro o dell’ipocondrio destro, ma localizzato verso l'epigastrio, come meglio è definito tecnicamente, può dipendere anche da altri organi, per esempio da patologie  a carico del duodeno e della regione gastrica pre-pilorica, trattandosi in genere di processi ulcerativi da ipersecrezione di acido  (ulcere peptiche,  gastriti e duodeniti)

- In certi casi è un dolore avvertito come "urente",  correlato subito al pasto, nel senso che se è esacerbato subito dall’immissione di cibo nello stomaco dipende da ulcere gastriche o prepiloriche, se, viceversa, insorge dopo qualche ora da esso. In questa altra condizione, se compare dopo qualche ora  vuol dire che il dolore dipende da ulcere del bulbo duodenale o da altre affezioni del duodeno, compresi i diverticoli.

-Si può sempre irradiare posteriormente, al dorso, sempre sotto la scapola.

- Ma un dolore dell’ipocondrio destro, avvertito come "bruciore", specie se si manifesta anche all’epigastrio, cioè a quella zona che il popolo definisce volgarmente "la bocca dell’anima", avvertito come sensazione di ripienezza, associato a nausea e vomito e perfino da "crampi" ed irradiato " a cintura", cioè tutto a giro, anche al dorso, può essere dovuto alla >> pancreatite acuta, ossia alla infiammazione del pancreas che sussegue ad un blocco della via biliare principale, quindi da >> calcolosi della via biliare.

- Ne deriva che la microcalcolosi delle vie biliari e la fanghiglia biliare che causa uno stop ad deflusso della bile e per ragioni anatomiche di scarico collegato al pancreas, una pressione anche dentro il dotto pancreatico del Wirsung,  che è responsabile di una infiammazione dell’organo, che è dovuta ai fermenti digestivi che esso produce (lipasi, tripsina, chimotripsina, elastasi ecc.) .

- La pancreatite acuta consegue spesso ad un pasto abbondante o ad abbondanti libagioni (pancreatite alcolica). E’ sempre una condizione grave, che può determinare la morte del paziente se non si interviene rapidamente con indagini mirate alla diagnosi e con la terapia del caso. Occorre, pensare anche a tumori del pancreas o della papilla di Vater

Ricordate sempre:

 - osservate la regola del digiuno !

Il dolore addominale a destra chirurgico

- Il paziente con dolore addominale, qualunque sia la sua origine è preferibile che rimanga  a digiuno per os  ( >> dolore addominale chirurgico). In questi casi l'addome diventa inizialmente rimpanico, il dolore si acuisce, e se il medico cerca di visita il paziente,  egli allontana la mano dell'esploratore dal suo addome. Alcune volte l'addome diventa teso e contratto, come una tavola, e la peristalsi dei visceri cavi non è più apprezzabile. Può compare il segno di Blumberg o di Murphy. Se il medico che sta palpando l'addome rilascia improvvisamente la mano vi può essere un dolore intenso al rimbalzo, oppure se viene palpata la colecisti infiammata, si ferma il respiro del paziente per via del dolore.

- Se il paziente ha questi segni, se la peristalsi è assente o se vi è iperperistaltismo, se l'alvo è chiuso a feci e gas, sempre occorre andare al pronto soccorso ed eseguire indagini strumentali e bioumorali, cominciano da una semplice radiografia dell'addome, detta tecnicamente " RX diretta addome" che fornisce idea circa aria libera in addome (segno di perforazione di organi) e di livelli idroaerei (segni di addome chirurgico).

Il dolore addominale alto correlato al colon

-  Altre volte il dolore dell’addome superiore si correla con una sensazione di spasmo, come di qualcosa che si gonfia dentro l'addome  (>> pancia gonfia), che gira in senso orario verso sinistra ed in basso.

- In questa condizione pensiamo a quella che tecnicamente i medici definiscono la "sindrome della flessura destra del colon" o della "flessura epatica", ossia del luogo dove il colon, cioè l’ultima parte dell’intestino, si ripiega dopo il tratto ascendente e procede nel colon trasverso.

- Può accadere che alcune persone per ragioni di anatomia, presentino un colon che può essere particolarmente lungo e festonato, ed un movimento del viscere lento e spasmodico, per una  peristalsi torpida e laboriosa, correlato a condizioni di stipsi . In altri casi vi può essere stipsi e diarrea al contempo, a cicli, oppure solo un alvo diarroico.

- Quest'ultima condizione è quella che più di tutte e possibile riscontrare nel paziente che si reca all'ambulatorio del gastroenterologo, espressione della somatizzazione dell'ansia, cioè dello stress quotidiano del vivere poichè il colon è uno degli organi bersaglio per eccellenza delle condizioni di stress, specie nel sesso femminile (>> sindrome intestino irritabile).

Il dolore a destra correlato alle vie urinarie o alla pleura

- Non sempre il dolore dell’ipocondrio destro è dovuto ad organi dell’apparato digerente. Chi vi scrive, per esempio, l’altro giorno ha visitato una donna di 40 anni, con storia di calcolosi del rene di destra, curata con antispastici senza beneficio, che accusava febbricola serotina e dolore sugli atti del respiro, all’altezza della loggia renale e lungo il decorso dell’ultima costa alla base dell’emitorace di destra. Ho fatto eseguire una RX torace standard ed è emerso che la paziente aveva un opacamento del seno costofrenico di destra, con una pleurite essudativa (cfr toraci). Si trattava di un dolore che interessava gli organi extra-peritoneali il rene e la >> pleura destra

- I dolori in loggia renale, tuttavia, correlati a calcolosi renale, si localizzano preferibilmente al dorso, a livello della loggia renale ed il rene, alla visita,  è sensibile alla manovra del Giordano, cioè il paziente presenta un dolore intenso quando la loggia renale è colpita dalla mano del medico messa di taglio

- I dolori renali sono dolori del tipo a colica, quelli renali, che si irradiano lungo il decorso dell’uretere fino ad irradiarsi al testicolo nell’uomo ed alla piega inguinale nella donna. Possono dipendere dalla semplice calcolosi del rene, all’idronefrosi, cioè la dilatazione del bacinetto renale a seguito di un calcolo che ostruisce l’uretere, l’infarto renale e la pielite o cistopielite. Occhio ai quadri subdoli di embolia polmonare, con dolore che si irradia dall’ipocondrio destro simulando il quadro di colica biliare! Infine anche un herpes zoster, lungo il decorso del nervo costale, che si manifesta con un’eruzione lineare di vescicole bollose e dolorose, come spilli infuocati (fuoco di S. Antonio) può dare dolore in sede addominale. Infine ricordiamoci che anche un’aneurisma dissecante dell’aorta addominale può esordire con un dolore strano all’epigastrio irradiato al fianco destro!

La diagnosi di dolore alto a destra

La diagnosi si fonda, dunque, sulla storia clinica del paziente e sul sospetto clinico della patologia ed è sostenuta da esami bioumorali e strumentali quali:

Ecografia addominale ed a seguire la TAC addome, la RMN o la Colangio RMN ed una evt ERCP operativa, EGDS, colonscopy

Rx diretta dell’addome (per valutare i segni di occlusione e subocclusione intestinale, di coprostasi, i livelli idroarei, le livellazioni, l’aria libera addominale(!!), segno infausto di perforazione del viscere)

Rx torace

La tac addome con o senza contrasto

 

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