appunti del dott. Claudio Italiano
Un paziente gastroenterologico di solito si presenta al vostro ambulatorio per
un dolore in fossa iliaca sinistra, per esempio se soffre di
stitichezza, oppure se ha problemi di
infezione delle vie urinarie, oppure
se stiamo visitando una donna e potrebbe essere affetta da un'annessite.
Il dolore è a colica? Oppure il dolore è continuo e pulsante? Nel primo caso pensiamo
agli organi cavi, compresso il retto-sigma e le vie urinarie, nell'altro caso ad
annessiti, ad infezioni ed infiammazioni.
Meno complicata è perciò la gestione del dolore in fossa iliaca sinistra o
dell'addome inferiore sinistro e del fianco sinistro.
Per capire la provenienza del dolore, occorre pensare agli organi localizzati
in tale quadrante che possono essere interessati da processi morbosi ed alla
loro collocazione anatomica. Infatti in questa evenienza i dolori possono
dipendere da organi situati in questa porzione dell'addome e che sono rappresentati
da:
-rene
-vie pieloureterali (cfr infezioni delle vie
urinarie, coliche renali)
-colon di sinistra (colon discendente e giunzione colon-sigma e talora anche retto-sigma,
le affezioni che possono dare dolore sono
cancro del colon , diverticolosi
RCU e M. di
Crohn;
-utero ed annessi (ovaio, tube cfr cancro dell'ovaio
l'infezione di HPV ed il cancro del collo utero
e peritonite)
-ernie
-vescica
-pubalgie
I dolori in questa sede possono dipendere da affezioni renali, in genere determinati
da una banale colica pieloureterale, che magari si può complicare con infezione
delle vie urinarie o con idronefrosi; ciò è evidenziabile con un esame delle urine
chimico-fisico che documenterà sedimento, piuria, microematuria e batteriuria intensa,
e tale indagine andrà completata con urinocoltura. L'indagine ecografica potrà
confermare o escludere la presenza di litiasi delle vie urinarie stesse, di renella
o la presenza di idronefrosi, cioè se le vie urinarie sono bloccate da sedimenti,
allora il bacinetto renale non riesce a scaricare e si accresce di volume.
L'ostruzione del giunto pielo-ureterale è la più frequente. Quasi sempre
presente in un solo rene, ha una prevalenza di 1:2000 nati vivi, perlopiù maschi.
I segni che questa da possono essere una voluminosa massa renale, da crisi dolorose
(talora con nausea e vomito) spesso scatenate da abbondanti ingestioni di acqua,
o da episodi di ematuria.
L'ostruzione della giunzione uretero-vescicale è la seconda in ordine di
frequenza tra le malformazioni sopravescicali, e nel 20% dei casi è bilaterale.
Provoca anche un quadro di dilatazione dell'uretere (megauretere).
Questa evenienza è abbastanza frequente nel paziente anziano prostatico.
In altri casi il dolore ci fa pensare ad affezioni che interessano il retto-sigma,
che vanno dalla presenza di un fecaloma in retto, per
es. nel paziente allettato anziano con disturbo cognitivo, alle malattie
infiammatorie intestinali, per es. la rettocolite ulcerosa
per intenderci, caratterizzata da scariche di feci diarroiche, miste a sangue
e muco, ad un carcinoma del colon e del retto-sigma,
evenienza molto frequente, fino ad una banale colica addominale (dolore
addominale) o alla sindrome del colon irritabile,
varietà con stipsi, in genere, meno di frequente, può trattarsi
di sindrome del colon varietà con diarrea. Occorre pure
pensare alla sindrome di Ortner, cioè alla claudicatio
abdominalis (cfr anche coliti ischemiche),
condizione di ischemia delle arterie mesenteriche, per aterosclerosi.
In ultimo anche in questa sede abbiamo una erniazione di visceri dall’addome
per esempio in sede inguinoscrotale (cfr ernie).
E, infine, perchè no? Non è che si tratta dell'infezione del
diverticolo di Meckel? O di una diverticolite
del retto-sigma?
Altre condizioni che possono dare dolore in fossa iliaca sono le affezioni degli
annessi maschili e femminili, cisti ovariche, salpingiti, endometrite. Rimandiamo
alla pagina sulle masse ginecologiche.
Mai, tuttavia, trascurare il rischio di un dolore che dipenda da una gravidanza
extratubarica, cioè da un’impianto anomalo dello zigote in tuba, con conseguente
rischio di “scoppio” della tuba, ed emoperitoneo, cioè emorragia dentro il peritoneo
e quadro drammatico di addome acuto chirurgico.
C'è sangue nelle feci o sangue occulto? E che dire degli ascessi dello psoas
che si determinano a partire da affezioni delle tube, specie se una donna è portatrice
di spirale?
La diagnosi non è facile, poiché tutti gli organi implicati vanno considerati. Si può cominciare con le indagini bioumorali, (approccio al paziente), poiché già un emocromo con leucocitosi neutrofila ci orienta; anche la presenza o meno di sangue occulto ci da già un idea del tipo di patologia che stiamo diagnosticando. L’esame delle urine chimico-fisico, la urinocoltura, la spremitura della prostata nell’uomo o la spermiocoltura ci daranno elementi per lo studio della patologia infettiva (cfr uretriti).
Si possono eseguire quindi ecotomografia dell'addome, eventuale RX diretta addome, per escludere livellazioni ed aria libera e clisma opaco a doppio contrasto ove sia del caso.
Infine dopo la US dell'addome, la TAC addome, la RMN o una arteriografia del tripode celiaco ci possono dare ulteriori lumi per patologie in genere o per fatti ateromasici.
Non ultimo anche una visita ginecologica nella donna con ecopelvica, una visita andrologica o urologia, una cistoscopia o la semplice colonscopia nell’uomo, ci daranno ulteriori ragguagli per patologie dei genitali o della vescica o dell'ultimo tratto del colon e del retto.
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