appunti del dott. Claudio Italiano
Uno dei problemi che incontra il gastroenterologo è rappresentato dalla diagnosi differenziale dei dolori all’addome inferiore destro, cioè della “fossa iliaca destra” ed anche, in un certo modo, del dolore in genere al fianco destro.
I dolori in questa sede possono dipendere da un’appendicite acuta, cosa che capita spesso nei bambini ma anche negli adulti; l’appendicite si caratterizza sempre per una leucocitosi (approccio al paziente), cioè un aumento della quota dei globuli bianchi nella loro famiglia dei granulociti neutrofili, inoltre da PCR elevata e da VES elevata.
Vi può essere una condizione di addome acuto chirurgico, cioè segni di peritonite, ossia il peritoneo, per così dire, accorre e cerca di inglobare il processo. In questi casi il dolore è intenso, il paziente vomita, presenta dei segni chirurgici, come il segno di Blumberg, cioè se palpate l'addome e rilasciate la mano, si evoca un dolore intenso, segno dell'interessamento del peritoneo. Inoltre il paziente non evacua, nè riesce a liberarsi dai gas intestinali.
Ma anche una banale colica pieloureterale destra, quella che volgarmente definiamo la “colica renale”, può dare segni eclatanti con dolore, appunto, del tipo a colica, insopportabile, lacerante, che si irradia giù fino al testicolo nell’uomo ed alle grandi labbra nella donna. Vi può essere anche in questo caso vomito ed alvo parzialmente chiuso a feci e gas e bruciore alla minzione. Il dolore, classicamente, si presenta nella regione lombare destra, decorre lungo il fianco, con andamento obliquo verso l'addome inferiore a destra.
Nella paziente di sesso femminile, occorre pensare anche ad altre cause.
Mai trascurare il rischio di un dolore che dipenda da una gravidanza extratubarica, cioè da un’impianto anomalo dello zigote in tuba, con conseguente rischio di “scoppio” della tuba ed emoperitoneo, cioè emorragia dentro il peritoneo.
In questi casi avremo un quadro drammatico di addome acuto chirurgico. Altra ciondizione di dolore, sempre nella donna, è l'annessite, cioè l'infiammazione della tuba oppure cisti ovariche, ovariti, di un’infiammazione endometriale, o endometriosi. Anche la malattia infiammatoria pelvica può dare dolori in questa sede, determinata da infezioni ascendenti delle vie genitali, di pertinenza sessuale (per es. infezione da clamidia, da gonococco ecc.)
Quindi la donna che presenta questo tipo di affezione è buona norma che si sottoponga sempre a controllo ginecologico ed indagini mirate e che faccia mente locale alla data dell'ultima mestruzione, per escludere probabili gravidanze.
Nell'anziano occorre pure pensare alla sindrome di Ortner, cioè alla claudicatio abdominalis, condizione di ischemia delle arterie mesenteriche, per processo di aterosclerosi.
Dolori sempre in fossa iliaca destra nascondono ancora insidie più gravi che comprendono le malattie infiammatorie intestinali, le ileiti terminali, oppure la tubercolosi intestinale (assai rara ma possibile), un carcinoma del colon, (cfr cancro del colon in generale) anche se è una neoplasia che in generale è più frequente a sinistra, al retto-sigma.
In ultimo pensiamo alle una ernia dei visceri dall’addome in sede inguinoscrotale nell’uomo (cfr porte erniarie), oppure patologie urogenitali dell’uomo, esempio degli annessi maschili, dei tubuli seminiferi, e perché no, anche una prostatite acuta., potrebbe in teoria dare fastidio all'addome in basso a destra.
Perfino il tifo o le coliti possono dare dolore addominale in fossa iliaca. Insomma fare il medico non è semplice, come potete capire! Infine prendere sempre in considerazioni i traumi chiusi dell’addome, le emorragie interne, le tifliti (cfr appendicite acuta), gli ascessi nel Douglas ecc.Anche i pericolosi aneurismi dei grandi vasi addominali, aorta addominale ed iliache possono dolore in queste sedi.
La diagnosi non è facile, poiché tutti gli organi implicati in tale sito vanno considerati ed indagati.
Si può cominciare con le indagini bioumorali, (approccio al paziente), poiché già un emocromo con leucocitosi neutrofila ci orienta verso una condizione infettiva batterica; anche la presenza o meno di sangue occulto nelle feci ci può orientare verso una patologia del tratto gastroenterologico (cfr emorragie gastrointestinali) e ci da già un idea del tipo di patologia che stiamo diagnosticando.
L’esame delle urine chimico-fisico, la urinocoltura, la spremitura della prostata nell’uomo o la spermiocoltura ci daranno ulteriori elementi orientando il pensiero diagnostico verso lo studio delle affezione delle vie urinarie. Nella donna il pap test orienta verso infezioni, anche le più semplici come la candida, oppure cellule neoplastiche.
In genere si comincia con una radiografia diretta dell'addome, per avere una prima idea se il dolore è gastroenterologico o chirurgico. Vanno valutati i livelli idroaerei e le anse dilatate, o anse sentinelle e, soprattutto, la presenza o meno di aria libera in addome, condizione quest'ultima assai rischiosa perché indica una perforazione dei visceri addominali. A seguire le indagni meno laboriose e/o invasive, per esendo la ecografia addominale.
Anche una semplice indagine ecografica addominale degli organi della porzione superiore ed inferiore ci consente, infatti, di valutare alcune patologie più frequenti, per esempio una calcolosi della colecisti, una calcolosi renale, una calcolosi della via biliare. In quest'ultimo caso il dolore ha origine nella parte più alta dell’addome superiore destro.
Il clisma opaco, a doppio contrasto, ormai in disuso, un tempo è un’indagine radiologica che va fatta se non vi è sospetto di appendiciti, di perforazioni e, comunque, di condizioni di addome acuto chirurgico, a pena di rischio per la vita del paziente; potrà darci, per esempio, idea di patologie neoplastiche, malattie infiammatorie o diverticoli del colon di destra.
Nel casi della esigenza di non essere invasivi, cioè di non dover ricorrere a tecniche che mettono a rischio la vita del paziente, per esempio se egli sia anziano o cardiopatico, per esempio se non sia possibile procedere a colonscopie per la presenza di sanguinamenti e per il rischio di perforazioni, si ricorre sempre alla TAC addome con mezzo di contrasto.
La TAC addome con mezzo di contrasto o una angioTC possono dare idea di patologie vascolari pericolosi che vanno dagli aneurismi addominali alle patologie aterosclerotiche dei vasi; una arteriografia del tripode celiaco ci può dare ulteriori lumi per patologie in genere o per fatti ateromasici. Infatti in caso di lesioni vascolarizzate, queste vendono messe in evidenza dalla metodica ed è possibile intervenire anche con chemoembolizzazione delle stesse.
Il più delle volte però, eseguite tutte le indagini, queste risultano negative. In questo caso ci orientiamo verso la sindrome del'intestino irritabile, varietà con stipsi o con diarrea.
Non ultimo anche una visita ginecologica nella donna con ecopelvica, una visita andrologica o urologia, una cistoscopia o la semplice endoscopia rettale nell’uomo, ci daranno ragguagli per patologie dei genitali o della vescica o dell'ultimo tratto del tubo digestivo,retto compreso.
Per approfondire il tema del dolore alle varie regioni dell'addome:
dolore addome superiore destro dolore addome superiore sinistro dolore addome medio dolore addome inferiore destro dolore addome inferiore sinistro il dolore testicolare