Diverticoli I diverticoli sono costituiti da evaginazioni circoscritte di tutta la parete esofagea o della sua tunica mucosa, che fa ernia attraverso lo strato muscolare. Essi si sviluppano soltanto in determinate zone: nel tratto cervicale si localizzano esclusivamente alla bocca dell'esofago; nel tratto toracico si sviluppano attorno alla biforcazione dei bronchi o al di sopra del diaframma (diverticoli epifrenici). Distingueremo pertanto, in base alla loro sede di insorgenza, due gruppi di diverticoli: i diverticoli iuxta-sfinterici (diverticoli faringo-esofagei e diverticoli epifrenici), ed i diverticoli extra-sfinterici (diverticoli epi-bronchiali).
I diverticoli faringo-esofagei si formano nel punto in cui l'ipofaringe si continua con l'esofago. In corrispondenza della faccia posteriore della bocca dell'esofago le fibre del muscolo costrittore inferiore della faringe, che hanno decorso obliquo dall'alto in basso e dall'indietro all'avanti, circoscrivono, in unione alle fibre muscolari esofagee, che decorrono obliquamente dall'alto in basso, ma in senso latero-mediale, uno spazio a forma di losanga (losanga faringo-esofagea). Questo spazio viene diviso in due parti (superiore o triangolo di LAIMER ed inferiore) ad opera di fibre muscolari, di pertinenza del muscolo costrittore inferiore della faringe, raggruppate in un fascio ben circoscritto a decorso orizzontale (fascio trasverso crico-faringeo). I diverticoli faringo-esofagei sono costituiti dallo strato mucoso della parete esofagea che fa ernia attraverso una delle due zone triangolari che formano la losanga faringo-esofagea.
Secondo alcuni Autori questa losanga faringo-esofagea sarebbe tutt'altro che costante, ma l'eventuale presenza in questa sede di cospicui plessi venosi creerebbe una discontinuità nello strato muscolare, tale da favorire la formazione del diverticolo (CORTESI, ELZE, BECK).
Accanto ai fattori di predisposizione congenita, che possono aggravare le conseguenze della pressione esercitata dal continuo passaggio degli alimenti, occorre tener presente che nella patogenesi di questa affezione rientrano certamente complessi meccanismi di incoordinazione motoria della regione faringo-esofagea, rappresentati o da uno spasmo della bocca dell'esofago oppure dal ritardato o incompleto suo rilasciamento dopo la contrazione dei muscoli faringei, che spingono il bolo alimentare verso l'esofago. Si tratterebbe quindi, secondo la classica definizione di ZENKER e ZlEMSSEN, di "diverticoli da pulsione". I diverticoli faringo-esofagei, che colpiscono elettivamente il sesso maschile, in rapporto di 4 a 1 nei confronti di quello femminile, si sviluppano sulla parete posteriore faringo-esofagea ed hanno base di impianto sulla linea mediana, per lo più leggermente spostata verso sinistra. Essi si accrescono verso il basso, insinuandosi fra l'esofago e la fascia pre-vertebrale.
La sintomatologia è in rapporto con le dimensioni del diverticolo. Nei diverticoli di piccole dimensioni, più che una vera e propria disfagia, i pazienti accusano un senso di molestia durante la deglutizione, accompagnato dal rigurgito di piccole quantità di cibo, arrestatosi nella sacca.
Il fenomeno è particolarmente evidente e caratteristico per l'ingestione di riso. Nei diverticoli di maggiori dimensioni, accanto ad una tosse stizzosa, insorge una vera e propria disfagia esclusivamente meccanica.
L'abbondante ristagno di cibo, mescolato a saliva e ad aria, provoca rigurgito fetido, molesto gorgoglio e fetore dell'alito. Le dimensioni dei diverticoli faringo-esofagei aumentano progressivamente. La mucosa che forma la sacca diverticolare è sede di un processo infiammatorio cronico, sul quale può in qualche caso impiantarsi una neoformazione maligna. L'eventuale perforazione della sacca può causare gravi complicanze cervicali, mediastiniche, pleuro-polmonari. La diagnosi è basata sui dati anamnestici e sull'esame radiografico con pasto opaco, dal quale si possono ricavare dati particolarmente significativi. L'esofagoscopia deve essere eseguita con cautela, onde evitare che il tubo esofagoscopico, penetrato nella sacca, ne provochi la perforazione. La terapia, esclusivamente chirurgica, consiste nella resezione del diverticolo a livello del suo colletto, con sutura trasversale, a punti staccati, del piano mucoso (BRUNETTI), esternamente rafforzata da un piano di sutura che interessa i fasci muscolari e la tonaca avventizia. I diverticoli epifrenici sono molto rari ed hanno sempre sede sulla faccia anteriore dell'esofago. Sono costituiti dalla tonaca mucosa, esternamente rivestita da uno strato muscolare per lo più discontinuo. Si ritiene che essi si formino per meccanismi di incoordinazione motoria tra l'esofago toracico e quello diaframmatico. La sintomatologia è rappresentata dal rigurgito e soprattutto dal vomito. Nei diverticoli di notevoli dimensioni l'arresto del cibo nella sacca diverticolare può provocare vere e proprie lipotimie. Le complicanze sono analoghe a quelle dei diverticoli faringo-esofagei. La diagnosi è basata sui dati dell'esame radiografico ed eventualmente dell'esofagoscopia.
I diverticoli epibronchiali (TERRACOL) hanno sede all'altezza della biforcazione bronchiale. Sono relativamente frequenti e, salvo casi eccezionali per i quali si può prospettare l'ipotesi di una origine congenita, sono di solito secondari ad uno stiramento esercitato, su di un punto circoscritto della parete esofagea, da aderenze patologiche di organi circostanti, soprattutto secondarie a fatti di adenite e periadenite dei linfonodi tracheo-bronchiali. Essi sono spesso multipli, ed in rapporto alle caratteristiche del meccanismo di trazione che li provoca, il loro lume può avere decorso orizzontale od essere diretto anche verso il basso. Per tale motivo, questi diver-ticoli, costituiti da tutte le tuniche che formano la parete esofagea, non provocano, nella maggior parte dei casi, abbondante ristagno di cibo. Essi hanno pertanto dimensioni limitate, non determinano quasi mai disturbi apprezzabili, e costituiscono spesso reperto occasionale, radiografico o autopsico. L'exeresi chirurgica per via toracotomica s'impone nei rari casi in cui il diverticolo provoca manifestazioni cliniche particolarmente evidenti (disfagia, tachicardia, ecc.).
Forme diffuse
Il megaesofago è costituito da un aumento dì ampiezza dei lume dell'esofago toracico, associato spesso ad un aumento della sua lunghezza (dolico-megaesofago). Colpisce i due sessi con eguale frequenza e si associa spesso ad altre malformazioni certamente o presumibilmente congenite (megacolon, bronchiectasie). Accanto a casi di origine sicuramente congenita ve ne sono altri in cui il fattore etiopatogenetico deve essere ricercato in una flogosi cronica, con esito in fibrosi cicatriziale, del tratto epicardiale. In altri casi alla base del megaesofago vi è una acalasia (o mancato rilasciamento) del tratto cardiale nel momento in cui il bolo deve superare lo hiatus diaframmatico. Questa incoordinazione motoria sarebbe associata ad una ipotonia della muscolatura esofagea sostenuta da processi degenerativi dei plessi nervosi intramurali (soprattutto di quello di AUERBACH), provocati da cause logistiche, tossiche (iprite) o da ipovitaminosi (vitamina B12). In altri casi infine il megaesofago sarebbe sostenuto da uno spasmo accentuato e prolungato della tunica muscolare della regione epicardiale, da cui deriva la successiva ipertrofia della muscolatura stessa. La sintomatologia del megaesofago si manifesta di solito fra il 30° ed il 40° anno di età ed è costituita in primo luogo da disfagia meccanica, dapprima intermittente, ed in seguito continua. L'accumulo di cibo o di bevande nell'esofago provoca una distensione dolorosa dell'organo: in via riflessa, o per compressione diretta sugli organi mediastinici, può verificarsi il vomito degli alimenti accumulati nell'esofago.
Il vomito compare durante il pasto o alla fine di esso: spesso è provocato spontaneamente dal paziente per porre fine al fastidioso ed angoscioso senso di oppressione precordiale o retrosternale. Con l'aumentare della dilatazione esofagea il vomito compare di solito a distanza di alcune ore dai pasti: progressivamente aumenta anche la quantità di sostanza vomitata, nella quale possono osservarsi avanzi del cibo ingerito in pasti precedenti. Il materiale vomitato ha odore fetido ed è spesso commisto a muco. Il decorso della malattia è cronico ed alterna periodi di peggioramento a periodi di stasi o di relativo miglioramento. L'affezione può provocare un grave stato di inanizione e di disidratazione; la morte può intervenire per processi infiammatori per lo più broncopolmonari. Talvolta il cancro esofageo si associa al megaesofago. La diagnosi è fondata sui dati anamnestici. sul caratteristico reperto radiografico e sui dati forniti dall'esofagoscopia. La mucosa esofagea presenta larghe pieghe a decorso trasversale e, per l'inevitabile sovrapporsi di un processo flogistico cronico, appare arrossata e spesso lievemente ulcerata. La terapia medica, basata sull'impiego di sedativi del sistema nervoso (bromuro di potassio) può dare qualche risultato soddisfacente nelle forme iniziali. Di solito è necessario ricorrere ad un trattamento dilatante della regione cardiale mediante sonde flessibili a terminazione olivare, o mediante la sonda di mercurio, o a mezzo di speciali apparecchiature (sonda di PLUMMER, dilatatore di SlPPY). Nei casi in cui questi mezzi non offrono vantaggi adeguati, si deve ricorrere all'intervento chirurgico (esofago-cardiotomia extramucosa alla HELLER; anastomosi esofago-gastrica).
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