La cura nel disturbo d'ansia generalizzato, panico ed altri

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8. Fobia sociale
9. Disturbi di ansia e panico, la cura

• #Che cos'è il disturbo di ansia generalizzato
• #Quali sono i farmaci da preferire nel disturbo d'ansia
• #Che cosa sono gli attacco di panico
• #Il problema dell'abuso delle benzodiazepine e della assuefazione nel vecchio
• #Si può sospendere una cura con una benzodiazepina
• #Depressione, ansia, nevrosi

Questo articolo offre dei pratici consigli per la cura dei pazienti ansioso-depressi.

Se pensi di essere ansioso devi necessariamente rivolgerti al tuo medico curante prima di intraprendere cure psichiatriche specifiche.  Stiamo parlando delle cure con farmaci ansiolitici del tipo diazepam, di cui il capostipite fu il valium. Ma per curare l'ansia è sempre corretto usare il diazepam?

Che cos'è il disturbo di ansia generalizzato?

Esso consiste  ne:

1) aumentata preoccupazione nei confronti di una serie di eventi associata ad aumentata tensione;
2) i sintomi causano significativo o stress con modificazione dei comportamenti sociali;
3) persistenza dei sintomi per almeno 6 mesi.

La terapia non farmacologica del disturbo di ansia generalizzato

L'informazione tendente a spiegare la benignità della condizione, senza sottovalutare la sofferenza del paziente.

Allo scopo viene attuata un'educazione comportamentale e l'intervento psicologico sono i cardini del trattamento non farmacologico.

La terapia farmacologica del disturbo di ansia generalizzato

Il trattamento viene concordato col paziente al quale vengono spiegati gli effetti collaterali e lo stesso viene informato che esistono delle cure alternative, non ultimo la cura con lo psicologo e l'educazione comportamentale.

Inoltre, poichè gli studi hanno dimostrato che le benzodiazepine sono poco efficaci per il controllo dell'ansia, allora si ricorre agli  inibitori della ricaptazione serotoninica (SSRI) che rappresentano i farmaci di prima scelta nel trattamento di fondo del disturbo d'ansia generalizzato (questa classe di farmaci è impiegata anche per i disturbi depressivi (per es. se un paziente e si compiange,  si ritiene causa della rovina altrui, è svogliato,  senza energie, piange in continuazione senza motivo ecc.).

Con questi farmaci è spesso utile associare una gastroprotezione con inibitori di pompa protonica specie in soggetti che assumono aspirina o di età avanzata. Inoltre il paziente andrà controllato settimanalmente durante il primo mese di trattamento per escludere la comparsa di idee suicide e ogni 2-4 settimane nei mesi successivi per valutare l'efficacia e gli eventuali effetti collaterali.

Quali sono i farmaci da preferire nel disturbo d'ansia?

Sono i farmaci antidepressivi, o SSRI, inibitori della ricaptazione della serotonina. 

Essi sono per esempio la sertralina, la venlafaxina, la paroxetina ecc.

Sertralina

Pos: 50 mg/die al mattino. Può essere incrementata settimanalmente fino a 100 mg/die se non si raggiungono gli effetti terapeutici.
Meccanismo d'azione: inibizione della captazione neuronale della serotonina con conseguente potenziamento dell'attività serotoninica. Metabolismo: epatico; solo il 15% viene eliminato con le feci. Emivita: 26 ore Controindicazioni in: ipersensibilità ed in associazione agli IMAO. Usare con prudenza in: danno renale o epatico severi ed in pazienti con storia di mania o di tentato suicidio. Gravidanza, allattamento.

Effetti collaterali: cefalea, confusione, tremori, insonnia, agitazione. Rinite, faringite, tinnito. Bocca secca, nausea, diarrea. Disfunzione sessuale. Pollachiuria. Mialgie, parestesie, febbre, sete.

 Interazioni: molto gravi con l'uso simultaneo di IMAO. Sconsigliare l'uso in concomitante assunzione di alcol.

Test di laboratorio: controllare gli enzimi epatici ed il colesterolo durante il trattamento.
Se la sertralina risultasse inefficace dopo 12 settimane, può essere sostituita con un inibitore della ricaptazione della noroadrenalina e della serotonina (SNRI da serotonine-noradrenalin recaptation inhibitor):

Venlafaxina

Pos: 37,5 mg due volte al giorno da assumersi con i pasti. Dopo due settimane, se non vi è miglioramento ed il farmaco è ben tollerato, aumentare il dosaggio a 75 mg due volte al giorno. Va sospeso con gradualità. Nei soggetti anziani non sono richiesti aggiustamenti delle dosi.

Meccanismo d'azione: antidepressivo ad azione duale, potente inibitore della ricaptazione neuronale della serotonina e della noradrenalina nel SNC e debole inibitore della ricaptazione dopaminica.

Metabolismo: convertita nel fegato a desmetilvenlafaxina (DMV) che ha pure azione antidepressiva. Entrambe sono metabolizzate prevalentemente dal fegato ed in buona parte escrete dal rene.

Emivita: venlafaxina 5 + 2 ore; DMV 11 + 2 ore Controindicazioni in: ipersensibilità. Uso contemporaneo di farmaci IMAO Gravidanza, allattamento, infanzia (efficacia e sicurezza non adeguatamente documentate).
Usare con prudenza in: danno epatico o renale (riduzione delle dosi). Storia di convulsioni. Diabete mellito.

Effetti collaterali: ansia, nervosismo, insonnia, cefalea, barcollamento, tremori, sonnolenza, convulsioni, vertigini, mania, tremori. Ipertensione arteriosa (dose dipendente, richiede uno stretto monitoraggio). Nausea, anoressia, stipsi, diarrea, secchezza delle fauci, vomito, disfagia. Alte razione dell'orgasmo e dell'eiaculazione, impotenza, perdita di peso. Sudorazione, brivido, tinnito, rash, offuscamento del visus, midriasi. Interazioni: scarse o assenti. Va evitato l'uso contemporaneo con IMAO.

Test di laboratorio: controllare i livelli di colesterolo durante il trattamento. Qualora il paziente non tolleri gli SSRI e gli SNRI il farmaco alternativo è costituito dal pregabalin (Lyrica cps 25-50-75 mg). Pos: dose usuale 75 mg due volte al giorno.  Le benzodiazepine possono essere usate nei soli trattamenti sintomatici a breve termine.
 

Che cosa sono gli attacco di panico?

Si tratta di una patologia psichiatrica complessa in cui un soggetto può presentare:

l) attacchi intermittenti ed imprevisti di panico;

2) seguiti almeno un mese da da timore di avere un altro attacco,

3) conseguenti significative modifiche del comportamento sociale;

4) almeno due attacchi purché non vi sia uso di droghe o una condizione medica motivante il panico.

La terapia non farmacologica: l'informazione tendente a spiegare la benignità della condizione, senza sottovalutare la sofferenza del paziente ed interventi psicologici a bassa o ad elevata intensità, basati sulla terapia cognitivo-comportamentale costituiscono le basi dei trattamenti non farmacologici.

La terapia farmacologica: gli SSRI sono i farmaci di prima scelta nel trattamento di fondo del disturbo di panico:
sertralina. Pos 50 mg/die al mattino. Può essere incrementata settimanalmente fino a 100 mg/die. Se efficace il trattamento va protratto per almeno un anno; se dopo 12 settimane di trattamento il paziente non migliora viene consigliato di passare ai farmaci triciclici

I triciclici sono vecchi farmaci antidepressivi, quali l'imipramina (Tofranil) o la clomipramina (Anafranil).

Questi farmaci sono impiegati anche nelle depressioni.
Negli episodi di panico viene consigliato un trattamento di almeno 6-12 mesi, prima di iniziare una graduale riduzione delle dosi. Con dosi elevate si può avere una severa sindrome di astinenza anche quando il farmaco non venga ridotto lentamente.

L'alprazolam risulta indicato nelle prime settimane di trattamento quando vi è una latenza dell'effetto dell'antidepressivo che viene somministrato contemporaneamente.

Disturbo fobico

Si caratterizza per paure irrazionali di oggetti e situazioni di per sé innocue). Le benzodiazepine riducono solo Io stato di ansia che anticipa la situazione fobica.

Il trattamento di prima scelta è costituito dagli SSRI quali paroxetina, sertralina o fluvoxamina. In alternativa può essere usato: pregabalin (Lyrica cps 25-50-75 mg). Pos: dose usuale 75 mg due volte al giorno.

Disturbo ossessivo-compulsivo

Si caratterizza per la presenza di idee e fantasie ricorrenti o di impulsi all'azione): gli SSRI costituiscono i farmaci di prima scelta per questo tipo di disturbo. Gli antidepressivi triciclici costituiscono una valida alternativa. Più di rado viene usato il buspirone (Buspar cpr 10 mg). Pos: 15-60 mg/die.

Disturbo post-traumatico da stress

Si caratterizza per una situazione stressante rivissuta con coinvolgimento e disforia): molto utili le tecniche comportamentali e di rilassamento. Vanno evitati trattamenti farmacologici prolungati.

Disturbo di conversione o nevrosi isterica

Si caratterizza per una grande varietà di sintomi psichici e somatici): il trattamento psicoanalitico, contrariamente a quanto ritenuto in passato, risulta efficace solo in una minoranza di pazienti. Un supporto psicoterapico continuo, la terapia familiare ed altre tecniche come l'ipnosi, possono essere di ausilio per il controllo della sintomatologia.

Disturbo da somatizzazione

Si caratterizza per la presenza di numerosi sintomi somatici): l'eccesso di esami diagnostici può essere controproducente mentre i trattamenti farmacologici sono spesso inefficaci. Fondamentale è un corretto rapporto con il medico.

Disturbo ipocondriaco

Si caratterizza per la eccessiva preoccupazione per la propria salute e per le condizioni fisiche e paura di avere malattie). Notoriamente resiste ai trattamenti  farmacologici e psicoterapeutici.
 

Come scegliere una benzodiazepina?

Prima di scegliere una benzodiazepina occorre sapere che esse possono essere distinte in:

- Benzodiazepine ad azione prevalente mente ansiolitica

-Benzodiazepina ad azione prevalentemente ipnotica (descritte anche alla voce Insonnia), tutte le benzodiazepine (ad azione ansiolitica) possono, a priori, essere considerate ugualmente efficaci, per cui la scelta deve essere basata su una eventuale precedente risposta del paziente e sul costo.

Nei pazienti anziani,  in generale, va precisato che essi non tollerano molto meno la somministrazione di Benzodiazepina con comparsa talvolta, di rallentamento psicomotorio e di stato confusionale che può portare ad incidenti (es. cadute durante le levate notturne).

Nei pazienti anziani dovrebbero essere evitate soprattutto le B a lunga durata d'azione (o quelle nelle quali si abbia la formazione di metaboliti intermedi attivi).

L'oxazepam ed il lorazepam, che sono privi di metaboliti intermedi, possono essere considerati di scelta.

In alternativa una lieve sedazione senza rilevanti effetti collaterali si può anche ottenere con piccole dosi di promazina  o col vecchio trazodone.

Il problema dell'abuso delle benzodiazepine e della assuefazione nel vecchio

L'uso delle benzodiazepine può portare a dipendenza fisica o psichica.

Il rischio aumenta in funzione del dosaggio e della durata del trattamento.

Taluni soggetti incrementano le dosi per timore di sintomi da astinenza o di disturbi Il sonno. I pazienti alcolisti sono particolarmente a rischio.

Reazioni psichiatriche paradosse: durante l'uso di benzodiazepine possono, di rado comparire sintomi psichiatrici di diversa gravità, quali inquietudine, agitazione, aggressività, delirio, incubi, allucinazioni, psicosi.

In queste evenienze il farmaco deve essere prontamente interrotto.

Si può sospendere una cura con una benzodiazepina?

 La sospensione brusca o comunque troppo rapida del trattamento benzodiazepinico può comportare la comparsa di sintomi di astinenza quali ansia, insonnia, malessere generale, anoressia, diaforesi, nausea, vomito, irritabilità. A questa sintomatologia spesso si sovrappone una sinto-matologia di ansia crescente (ansia rebound). La riduzione delle dosi dovrebbe essere compresa tra il 10 ed il 25% a settimana.

Quando compaiano sintomi da astinenza la dose va riportata a quella antecedente la comparsa della sintomatologia stessa. Rischio teratogeno: in alcuni studi è stato evidenziato, per poche benzodiazepine (diazepam, clordiazepossido), un rischio malformativo quando assunte nel primo trimestre di gravidanza. Per altre il rischio non è noto. Ne va pertanto sconsigliato l'uso non solo in caso di gravidanza accertata, ma anche a quelle pazienti che si i pettino di rimanere gravide. Meccanismo d'azione: le Benzodiazepine agiscono sulla neurotrasmissione nel SNC per potenziamento dell'inibizione neuronale mediata dall'acido gamma-amino-butirrico (GABA) e da recettori specifici per le benzodiazepine. Controndindicazioni: ipersensibilità. Possibili reazioni crociate con le altre benzodiazepine. Paziente comatoso. Preesistente depressione del SNC. Dolore severo non controllato. Glaucoma ad angolo stretto.

Usare con prudenza in: disfunzioni epatiche. Severo danno renale. Pazienti con tendenza al suicidio o con pregressa tossicodipendenza. Anziani o debilitati. Bambini (riduzione dosi).

Effetti collaterali: vertigine, barcollamento, letargia, eccitamento paradosso, depressione, cefalea. Diarrea, nausea, vomito, stipsi. Depressione respiratoria. Visione offuscata, rash. Tolleranza, dipendenza psicologica, dipendenza fisica. Interazioni: alcol, antidepressivi, antistaminici ed analgesici oppiacei causano depressione aggiuntiva del SNC. Cimetidina, contraccettivi orali, disulfiram, fluoxetina, ketoconazolo, propranololo, acido valproico riducono il metabolismo di alcune benzodiazepine incrementandone l'azione.

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