La distensione addominale è una manifestazione di numerose malattie.
I pazienti possono lamentare senso di gonfiore o di ripienezza addominale e possono notare, sulla base di un aumento della taglia dei vestiti o della cintura, un aumento della circonferenza.
Viene spesso riportato un fastidio a livello addominale, mentre un
dolore franco è meno comune. Quando è presente dolore
I pazienti con distensione causata da ascite, cioè liquido nell'addome, possono notare la comparsa di un'ernia inguinale o ombelicale.
La pressione che spinge sul diaframma e l'impossibilità di espandere completamente i polmoni possono causare dispnea. Le cause di distensione addominale possono essere facilmente ricordate con la regola delle sei F:
TAC ADDOME: ipersplenomegalia di 25 cm di diametro e
vena splenica a decorso tortuoso, per ipertensione
portale. A sinistra fegato ed a destra in basso è
apprezzabile, ovviamente, la grossa milza: caso di
leishmaniosi.
• flatus (meteorismo),
• fat (grasso),
• fluid (liquido),
• fetus (gravidanza),
• feces (feci)
• fatal growth (formazione maligna, spesso una neoplasia).
La distensione addominale può essere il risultato di un aumento del gas intestinale. Normalmente il piccolo intestino contiene circa 200 mL di gas composto di azoto, ossigeno, anidride carbonica, idrogeno e metano. L'azoto e l'ossigeno vengono consumati, mentre l'anidride carbonica, l'idrogeno e il metano sono prodotti nel lume intestinale dalla fermentazione batterica.
Un aumento del gas intestinale può manifestarsi con diverse condizioni. L'aerofagia, l'ingoiare aria, può tradursi in un'aumentata quantità di ossigeno e azoto a livello del piccolo intestino e causare distensione addominale. Questa condizione deriva dall'inghiottimento dei cibi, dall'uso frequente di chewing gum, dal fumo oppure dalle ripetute eruttazioni emesse in risposta all'ansia.
In alcuni casi, l'aumento del gas intestinale è il risultato di un eccesso di sostanze fermentabili come il lattosio e altri oligosaccaridi che vengono metabolizzate dai batteri e che possono portare alla produzione d'idrogeno, anidride carbonica o metano. Spesso non si riesce a identificare una precisa causa della distensione addominale.
In alcune persone, in particolare quelle con sindrome dell'intestino irritabile e meteorismo, la sensazione di pressione addominale è attribuibile a un'alterazione del transito intestinale di gas più che a un aumentato volume di gas.
La distensione addominale, un oggettivo aumento del girovita, è il risultato di una mancanza di coordinazione tra la contrazione diaframmatica e il rilassamento della parete addominale anteriore in risposta a un incremento dei volumi intraddominali. A volte, un'accentuata lordosi lombare causa una distensione addominale apparente.
L'aumento ponderale con un incremento del tessuto adiposo addominale può causare un accrescimento del girovita e può essere percepito come distensione addominale.
Il grasso addominale può essere il risultato di uno squilibrio tra apporto calorico e consumo di energia associato a una dieta sbagliata e a uno stile di vita sedentario; a volte esso può essere la manifestazione di alcune malattie come la sindrome di Cushing.
L'eccesso di grasso addominale è stato associato a un aumentato rischio di insulinoresistenza e di malattie cardiovascolari.
Ispezione del paziente: colorito itterico della cute,
in confronto del colorito della mano del
medico che visita
La presenza di liquido all'interno della cavità addominale, o ascite, spesso si traduce in un aumento del volume addominale. Tale fenomeno è discusso nel dettaglio più avanti.
Gravidanza
La gravidanza determina un aumento della circonferenza addominale. Tipicamente un
incremento si inizia a notare tra la 12a e la 14" settimana di gestazione, quando
l'utero si sposta dalla pelvi all'addome. Una distensione addominale può essere
vista prima di tale epoca, come risultato di ritenzione di fluidi e rilassamento
della muscolatura addominale.
Un'aumentata massa fecale a livello del colon, in un quadro di subocclusione severa o di ostruzione intestinale, si traduce anche in una crescita della circonferenza addominale. In genere queste condizioni sono spesso accompagnate da dolore addominale, nausea e vomito e possono essere diagnosticate con studi di imaging.
Una massa addominale può determinare distensione addominale. L'ingrandimento degli organi intraddominali, in modo particolare il fegato (epatomegalia) o la milza (splenomegalia), oppure un aneurisma dell'aorta addominale, possono causare distensione addominale.
Anche la distensione della vescica può causare un aumento di volume dell'addome. Tumori maligni, ascessi o cisti possono crescere fino a dimensioni che conducono a un aumento del volume addominale.
Essa indica la presenza di cellule tumorali nella cavità peritoneale: queste cellule formano dei noduli che crescono sulla membrana stessa (peritoneo). In genere alla presenza di cellule tumorali nel peritoneo si associa la presenza di un liquido (liquido ascitico).
I tumori che determinano carcinomatosi peritoneale sono a partenza da:
- ovaio
- colonretto
- stomaco
- pancreas
- carcinoma appendicolare
- tumori mucinosi appendicolari
- sarcomi
- mesotelioma
In caso di metastasi colonrettali è presente la mutazione BRAF dell'oncogene. Ne deriva che una cellula neoplastica, da epiteliale, deve trasformarsi in cellula mesenchimale, per riuscire ad attecchire nel peritoneo. Le tappe prevedono il distacco in fase T4, il trasporto, l'attacco al peritoneo e l'invasione delle sierose peritoneali con proliferazione.
A tale scopo esistono delle particolari modalità di diffusione delle lesioni o vie preferenziali di migrazione delle cellule, che seguono il movimento naturale, per esempio, per caduta dei liquidi peritoneali. Una modalità prevede il deflusso dall'ipocondrio sinistro verso il cavo del Douglas, oppure in sede diaframmatica, per aspirazione delle cellule stesse che vengono attratte dai movimenti diaframmatici. Queste cellule tumorali, una volta distaccate dalla massa neoplastica di partenza, migrano in organismi multicellulari sferoidali, che possono accoppiarsi a masse di cellule fibroblastiche che una volta esposte al liquido ascitico, per così dire, si attivano e si aggregano in masserelle con le cellule neoplastiche, mentre delle modifiche avvengono nella loro espressione genetica, quale espressione del fenotipo mesenchimale che si estrinseca nella espressione delle N-caderine, alfaSMA, fibronectina, NRP1, VEGF e Snail. Le cellule metastatiche si annidano nello stomata del peritoneo, che funzionano a mo' di bocchette di aspirazione dei fluidi, come zone di discontinuità degli epiteli peritoneali.
Le cellule si possono trovare anche libere all'interno di questo liquido. Le cellule tumorali possono derivare da tumori maligni che originano dal peritoneo stesso (Pseudomixoma del peritoneo, Mesotelioma peritoneale) ma più spesso derivano da tumori che hanno origine da altri organi.
I tumori che più spesso provocano
un quadro di carcinosi peritoneali sono: carcinoma dell'ovaio, carcinoma dello stomaco,
carcinoma della mammella, carcinoma del colon o del retto,
melanoma.
L'individuazione della causa di una distensione addominale inizia sempre con la raccolta dei dati anamnestici e l'esame obiettivo. I pazienti dovrebbero essere interrogati circa la presenza di sintomi di allarme, quali calo ponderale, sudorazioni notturne, anoressia.
L'impossibilità a evacuare o emettere gas in associazione alla nausea o al vomito, suggerisce un'ostruzione intestinale, una severa costipazione o un ileo (assenza di peristalsi). Eruttazioni frequenti o flatulenza potrebbero indicare aerofagia o un aumento della produzione intestinale di gas.
Ispezione dell'addome, reticolo venoso addominale,
cicatrice ombelicale estroflessa
TAC ADDOME: scansione passante a livello pelvico,
documenta un grosso fecaloma. Il paziente si era
ricoverato per occlusione addominale sospetta per
presenza di massa neoplastica pelvica
Bisogna sempre ricercare fattori di rischio o sintomi di malattia epatica cronica, infine indagare circa 'uso eccessivo di alcol e l'ittero, che suggeriscono ascite. Andrebbero ricercati, inoltre, sintomi di altre patologie, come uno scompenso cardiaco e la nefrosi, che potrebbero essere causa di ascite. L'esame obiettivo dovrebbe ricercare i segni di una malattia sistemica.
La presenza di linfoadenopatia, specialmente sopraclaveare (linfonodo di Virchow), sggerisce una metastasi addominale di un tumore maligno.
Durante la valutazione cardiaca si deve prestare attenzione a individuare un innalzamento della pressione venosa centrale (PVC), il segno di Kussmaul (elevazione della PVC durante l'inspirazione) o uno knock pericardico, segno questo presente in uno scompenso cardiaco o in una pericardite costrittiva, così come un murmure di rigurgito della tricuspide.
Angiomi stellati, eritema palmare, dilatazione delle vene superficiali intorno all'ombelico (caput medusae) e ginecomastia suggeriscono una malattia epatica cronica. L' esame dell'addome inizia con l'ispezione per la ricerca di una distensione asimmetrica o di una massa evidente.
Segue l'auscultazione: l'assenza di rumori intestinali o la presenza di rumori acuti localizzati indicano un ileo o un'ostruzione intestinale. Un groviglio venoso ombelicale potrebbe suggerire la presenza d'ipertensione portale, mentre nei pazienti con carcinoma epatocellulare o epatite alcolica in rari casi si può sentire un soffio stridente sul fegato.
La percussione permette di distinguere se una distensione addominale sia provocata da gas intestinali, da fluidi o da una massa solida: Infatti un addome pieno di gas è timpanico, mentre un addome con una massa o raccolta liquida produce un suono ottuso. L'assenza di ottusità addominale, però, non esclude l'ascite, poiché quantitativi di liquido ascitico inferiori ai 1.500 mL non sono percepiti all'esame obiettivo.
Infine, l'addome dovrebbe essere sempre palpato per valutare la dolorabilità, la presenza di masse, l'ingrandimento della milza o del fegato o la presenza di un fegato nodulare che suggerisce una cirrosi o un tumore. Nei pazienti con insufficienza cardiaca destra, in particolare con rigurgito tricuspidale, il riscontro di pulsazioni alla palpazione leggera del fegato, suggerisce la presenza di un flusso vascolare retrogrado proveniente dal cuore.
La radiografìa addominale può essere usata per ricercare anse dilatate dell'intestino, che suggeriscono ostruzione intestinale o ileo. L'ecografìa può individuare ascite (se superiore a 100 mL), epatosplenomegalia, un fegato nodulare, masse. Tale metodica è, invece, spesso inadeguata a rilevare una linfadenopatia retroperitoneale o una lesione pancreatica a causa del gas intestinale soprastante.
Se si sospetta un tumore maligno o una patologia pancreatica, si può effettuare una TC. Questa tecnica rappresenta il gold standard per la diagnosi di carcinomatosi peritoneale, specie se vengono impiegati il mezzo di contrasto o la tecnica PET-TAC che consiste di apprezzare le aree metabolicamente attive e, dunque, i tumori o le metastatizzazioni peritoneali, per quanto piccole, fino a 5 mm.
Essa può anche individuare alterazioni associate a cirrosi avanzata o ipertensione portale. Le indagini di laboratorio dovrebbero comprendere parametri biochimici epatici, l'albuminemia, il tempo di protrombina (international normalized ratio, INR) per studiare la funzionalità epatica, una conta cellulare completa del sangue per valutare la presenza di citopenia secondaria all'ipertensione portale oppure leucocitosi, anemia e trombocitosi che possono derivare da un'infezione sistemica. Per valutare la presenza di una pancreatite acuta, dovrebbero essere misurati i livelli sierici di amilasi.
La misurazione della
proteinuria è indicata quando si sospetta una sindrome nefrosica, condizione che
può causare ascite. In casi selezionati, si può effettuare la stima del gradiente
pressorio venoso epatico (la pressione attraverso il fegato tra la vena porta e
quelle epatiche), ottenuta attraverso la cannulazione della vena epatica, per confermare
che l'ascite è provocata dalla cirrosi. In alcuni casi, una biopsia epatica potrebbe
essere necessaria per confermare la cirrosi.
I prelievi di materiale dal peritoneo invaso viene effettuato sul liquido
ascitico aspirato, richiedendone " l'esame "citologico", il liquido di lavaggio
peritoneale oppure più raramento l'agoaspirato. Infatti pungendo con ago, per
esempio delle cellule neoplastiche disseminate sul diaframma, si corre il
rischio di infilatrare il muscolo e, pertanto, questo prelievo agoaspirato non è
assolutamente indicato. La tecnica di aspirazione è riservata a lesioni cistiche
con almeno 10 cm di diametro e setti e pareti spesse o aree solide. In
generare si devono aspirare almeno 500.000 cellule, un "citoincluso".
Altre volte il chirurgo può inviare delle porzioni di peritoneo o di omento resecato o dei pezzi chirurgici di organi interi con peritoneo adeso.
Oggigiorno i campioni di cellule vengono inseriti in contenitori a parete rigida, a chiusura ermetica, che vanno congelati a 4°C, conservando le cellule, se del caso, con soluzione di etanolo 50 e 50. In altri casi si procede direttamente a fissare in vetrino con soluzioni alcoliche, per es. il kit per la colorazione di Papanocolau. La formalina non viene più utilizzata.
A seguire vengono ricercati i marcatori specifici delle lesioni mesoteliali. Per es. in caso di mesotelioma maligno, occorre ricercare i marcatori della calretinina che sono altamente sensibili (>90%) e specifici (90-95%), il CK5/6, il WT1 e D2-40. L' International Mesothelioma Interest Group raccomanda che almeno 2 marcatori per mesotelioma e 2 per carcinoma debbano essere inclusi in ogni pannello di immunoistochimica
Distinguiamo:
Lesioni di derivazione mesoteliale
- iperplasia mesoteliali
- cisti da inclusione mesoteliale
- tumore adenomatoide
- mesotelioma papillare bel differenziato
- mesotelioma multicistico
- mesotelioma maligno
Lesioni del sistema Mulleriano
- endometriosi
- tumori sierosi
- leiomiomatosi diffusa peritoneale
Secondarismi
- Pseudomixoma peritoneale
- Metastasi peritoneali
- Carcinosi di origine ovarica/uterina/tubarica
- Carcinosi di origine gastrica
- Carcinosi di origine colo-rettale
- Carcinosi di origine pancreatico-biliare
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