appunti del dott. Claudio Italiano
Un tempo particolarmente frequente, oggi pressoché scomparsa grazie alle migliorate
condizioni igienico-sanitarie ed alla vaccinazione preventiva sistematicamente applicata,
la difterite è una malattia infettiva contagiosa, dovuta al bacillo di Lòffler o
Corynebacterium diftheriae, gram-negativo, produttore di un 'esotossina responsabile
delle più gravi manifestazioni che ne configurano il quadro clinico. La difterite
è una malattia con caratteristiche stagionali, diffusa nei climi temperati, dove
coinvolge soprattutto l'apparato respiratorio, con picco di incidenza nei mesi freddi.
Prima dell'introduzione della vaccinazione era principalmente una patologia infantile,
colpendo fino al 10% dei bambini, che divenivano suscettibili a 6-12 mesi di vita
(ossia al momento della scomparsa delle IgG materne dal circolo).
Viceversa, in epoca vaccinale, la malattia ha progressivamente iniziato a colpire
la popolazione adulta, a causa della perdita di immunizzazione per mancanza di richiamo
con tossoide difterico. Si deve tuttavia ricordare che, nei paesi industrializzati,
la difterite è una malattia quasi scomparsa grazie all'introduzione della vaccinazione
DT e DTp (rispettivamente tetano-difterite e tetano-difterite-pertosse).
L'infezione,
il cui periodo di incubazione è molto breve oscillando fra le 24 ore ed i 5 giorni,
si contrae direttamente attraverso le goccioline di Pflùgge o indirettamente attraverso
oggetti contaminati. Il germe rimane localizzato nel punto di innesto — di solito
le fauci — dove elabora un'esotossina che per via ematica raggiunge tutti i distretti
dell'organismo, dove provoca danni a carico degli organi di volta in volta maggiormente
interessati (miocardio, rene, linfonodi, midollo spinale, nervi periferici, surreni).
Quale che sia la localizzazione della malattia, l'elemento caratteristico sul piano
dell'anatomia patologica macroscopica è rappresentato dalla formazione di pseudomembrane
grigiastre le quali aderiscono strettamente alla sottomucosa, specie là dove l'epitelio
è pluristratificato, e non si lasciano staccare se non a costo di sanguinamento
delle zone d'impianto, pseudomembrane che costituiscono il risultato della necrosi
superficiale della mucosa associata alla essudazione fibrinosa. Le sedi preferenziali
di localizzazione sono la mucosa tonsille-faringea, la laringea, la mucosa nasale
e quella tracheobronchiale. Sedi extra respiratorie sono il funicolo ombelicale,
gli organi genitali, la congiuntiva. Un tempo, quando le forme gravi erano abbastanza
frequenti e la mortalità non trascurabile, lesioni tossiche
(degenerazione
torbida, degenerazione grassa, infiltrazioni emorragiche) si lasciavano osservare
anche a distanza, a livello del miocardio, del rene, del sistema nervoso centrale
e periferico.
Il quadro clinico varia ovviamente a seconda della sede delle lesioni. La gravita maggiore spetta alla difterite laringea, che può iniziare come localizzazione primitiva della malattia o come diffusione di un'angina difterica, e nella quale le pseudomembrane comportano gravi disturbi della respirazione per compressione e stenosi del lume con afonia, stridore, tirage, cornage, crisi asfittiche (crup difterico).
Ancora più drammatica diventa la situazione quando le pseudomembrane si estendono alla mucosa della trachea e dei grossi bronchi, mentre una posizione intermedia occupa la difterite faringea (angina difterica) che si accompagna a tumefazione delle lin-foghiandole satelliti ed in cui la pseudomembrana non rimane circoscritta alla superficie tonsillare, ma si estende al velopendulo, ai pilastri e talora anche alla parete posteriore del faringe. La forma più lieve, tanto lieve da poter sinanco passare inosservata, è la localizzazione alla mucosa nasale (difterite nasale) che si manifesta con le apparenze di una banale rinite fibrinosa. Neppure nei casi più gravi si notano rialzi termici di notevole entità (la temperatura raramente supera i 38, 5°).
E' questa
una caratteristica che permette di differenziare la difterite da altre affezioni
morbose che si accompagnano alla formazione di pseudomembrane tonsillari (angina
di Plaut-Vincent, leucemie acute, mononucleosi infettiva, in cui la temperatura
raggiunge livelli talora particolarmente elevati). Sintomi di ordine generale sono
la cefalea, la sensazione di prostrazione, la diminuzione della pressione arteriosa.
Oltre che sulle caratteristiche del quadro anatomo-clinico e sull'eventuale criterio
epidemiologico, la diagnosi si basa sulla dimostrazione diretta del Corynebacterium
diftheriae su uno striscio di tampone faringeo o di altre localizzazioni della malattia
opportunamente colorato o sull'esame colturale su terreno di Lòffler. In assenza
del reperto batteriologico difficoltà potrebbero incontrarsi nella discriminazione
della pseudomembrana tonsillare difterica da quella della mononucleosi infettiva:
a parte il reperto ematologico che nella mononucleosi si lascia caratterizzare per
la prevalenza delle forme linfomonocitarie con presenza di linfociti attivati, è
da tener presente, fra l'altro, che nella mononucleosi le pseudomembrane si lasciano
facilmente asportare, mentre nell'angina difterica sono più tenacemente aderenti
e la loro asportazione provoca sanguinamento della parte.
La prognosi dipendeva un tempo — ed ancor oggi dipende — dalla precocità della
diagnosi e dalla tempestività dell'inizio del trattamento specifico. Quanto alle
complicazioni le più importanti riguardano il miocardio ed il sistema nervoso.
La
miocardiopatia difterica di origine squisitamente tossica può manifestarsi in una
fase precoce o tardiva della malattia ed è corredata dall'intero corteo di sintomi
e segni propri delle gravi compromissioni del miocardio (sfiancamento cardiaco per
cedimento delle pareti, tachicardia, extrasistolia, fibrillazione atriale, blocchi
atrioventricolari, caduta della pressione arteriosa, toni cardiaci deboli, lontani,
ovattati, alterazioni del tracciato elettrocardiografico proporzionali alla gravita
ed estensione del danno anatomico, ecc.).
Le complicazioni neurologiche sono
rappresentate dalla paralisi del nervo glossa-faringeo (riflusso di liquidi attraverso
le cavità nasali durante la deglutizione, voce nasalizzata), da quella degli oculomotori
(difetto dell'accomodazione, strabismo, diplopia, ptosi palpebrale) e meno frequentemente
da quella del facciale e dei nervi spinali ecc., mentre fra gli altri organi che
possono essere cointeressati vanno ricordati il rene, il fegato, i polmoni, ecc.
La terapia si fonda sulla somministrazione il più precoce possibile di siero antitossico ottenuto dal cavallo immunizzato con anatossina difterica o di immunoglobuline umane specifiche. Il dosaggio medio di siero antitossico è di 1000 u/kg per via intramuscolare o endovenosa (quest'ultima peraltro non comporta particolari vantaggi ma espone se mai al rischio di reazioni anafilattiche). è bene che la dose totale, che nei casi gravi può essere impunemente superata sia erogata nello spazio di 24, massimo 48 ore.
Il trattamento specifico va integrato dall'associazione di antibiotici (penicillina, (1-2 milioni U prò die, per via intramuscolare, cefalosporine, eritromicina) che agendo direttamente sul bacillo difterico inaridiscono la fonte della produzione della tossina e contribuiscono in tal guisa ad accelerare il processo di guarigione della malattia. Per le paralisi post-difteriche utile la somministrazione di tiamina o dei suoi esteri fosforici associata a quella di stricnina (1-2 mg pro die).
Discusso e controverso l'impiego dei cortisonici utili unicamente per ridurre le manifestazioni edematose nelle sedi di lesione.