Sintomi e diagnosi della diarrea cronica

appunti del dott. Claudio Italiano


cfr prima La diarrea cronica

Si divide dal punto di vista fisiopatologico ne:

-diarrea secretiva
-osmotica
-infiammatoria.


Approccio diagnostico

Una diarrea cronica è definita in questa maniera se ha una durata maggiore di4 settimane. Essa richiede una valutazione clinica per escludere la presenza di gravi patologie di base.  La valutazione diagnostica deve essere razionale e guidata da un'accurata anamnesi ed attento esame obiettivo; semplici test di screening possono indirizzare la scelta di indagini più complesse. Il medico chiede se la diarrea si è presentata per la prima volta oppure se ci sono state recidive nel tempo. Si cercano in questo caso, in primis, gli indici di flogosi ed il sangue occulto fecale e si fa il punto della situazione, previa accurata anamnesi, senza escludere, per es. anche le patologie da parassiti, siano essi protozoi (es. giardia, ameba), frequenti nei soggetti di colore o in quei pazienti che hanno soggiornato all'estero, e parassiti del tipo elminti, platelminti e nematodi, per es. ascaridi.

Anamnesi

Definire esordio, durata, tipologia, fattori aggravanti (specialmente la dieta) e allevianti e caratteristiche delle feci. Rilevare la presenza di incontinenza fecale, febbre, calo ponderale, dolore, esposizioni a particolari fattori di rischio (viaggi, farmaci, contatti con soggetti affetti da diarrea)  manifestazioni extraintestinali comuni (lesioni cutanee, artralgie, aftosi orale). Il soggetto tollera i latticini oppure se assume panna, latte, formaggi freschi scappa al gabinetto?

Esame obiettivo

Può fornire indizi diagnostici (per es., masse tiroidee, broncospasmo, soffi cardiaci, edema, epatomegalia, masse addominali, linfoadenopatie, anomalie mucocutanee, fistole perianali, ipotono sfinterico anale). Anche la presenza di un esantema cutaneo e l'eosinofilia è importante, perchè può suggerire la presenza di parassiti fecali. Inoltre pensiamo anche alla tiroide ad ad ipertiroidismo.
 

Diagnosi differenziale tra le varie forme diarroiche

Cause secretorie

Lassativi stimolanti
Ingestione cronica di etanolo
Altri farmaci e tossine
Lassativi endogeni (acidi biliari didrossilici)
Diarrea secretoria idiopatica
Alcune infezioni batteriche
Resezione, patologia o fistola intestinale
Occlusione intestinale parziale o ingombro fecale
Tumori ormono-secernenti (carcinoidi, VIPoma, carcinoma midollare della tiroide, mastocitosi, gastrinoma, adenoma villoso colorettale)
Malattia di Addison
Difetti congeniti dell'assorbimento di elettroliti

Cause osmotiche

Lassativi osmotici (Mg2+, P043", S042")
deficit di lattasi e di altre disaccaridasi
Carboidrati non assorbibili (sorbitolo, lattulosio, glicole polietilenico)

Cause di steatorrea

Maldigestione intraluminale (insufficienza pancreatica esocrina, ipercrescita batterica, epatopatie che determinano una ridotta produzione di acidi biliari)
Malassorbimento a livello della mucosa (sprue celiaca, malattia di Whipple, infezioni, abetalipoproteinemia, ischemia)
Ostruzione postmucosale (ostruzione linfatica primitiva o secondaria)

Cause infiammatorie

Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa)
Colite microscopica e collagenosica
Patologie della mucosa immuno-correlate (immunodeficienze primitive o secondarie, allergie alimentari, gastroenterite eosinofila, malattia del trapianto contro l'ospite)
Colite ischemica
Infezioni (batteri, virus e parassiti invasivi)
>Danno da radiazioni
Neoplasie maligne che coinvolgono il tratto gastroenterico (carcinomi e linfomi)

Cause di alterata motilità

Neuromiopatie viscerali, compresa la forma associata al diabete
Ipertiroidismo
Farmaci (procinetici)
Cause fittizie Sindrome di Mùnchausen
Bulimia

Sintomi e segni

Diarrea cronica secretoria

Essa si caratterizza per la notevole erdita di liquidi, spesso profusa, con emissione di feci in grande quantità, senza dolore, e persiste con il digiuno Questo tipo di diarrea cronica secretoria è associata ad alcune condizioni:
Resezione intestinale, patologia della mucosa o fistola enterocolica; in questi casi i sintomi e segni peggiorano con l'alimentazione Sindrome da carcinoide, con  flushing episodico, broncospasmo, dispnea e valvulopatia del cuore destro, possibili lesioni cutanee simil-pellagra (rare) Gastrinoma, condizione questa che si caratterizza per ulcere peptiche refrattarie (cfr ulcere del duodeno )

Colera pancreatico. E' una condizione di diarrea imponente con volume fecale >3 l/die (anche fino a 20 l/die), col rischio che il paziente vada incontro a pericolosa disidratazione, associata a perdita di elettroliti e  muscoli flaccidi,  ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipercalcemia, flushing, iperglicemia Mastocitosi sistemica, associata a lesioni cutanee da orticaria  pigmentosa

Diarrea osmotica

E' un'affezione questa che cessa con il digiuno o la sospensione dell'agente causale, poichè il meccanismo patogenetico che la determina è una sostanza osmotica che richiama liquido nel lume intestinale.

Diarrea con steatorrea

Si caratterizza per feci untuose, maleodoranti e difficili da ripulire, calo ponderale, deficit nutrizionali Si può associare a: -Malattia di Whipple, condizione che si manifesta con artralgie, febbre, linfadenopatie ed estrema astenia; può colpire il sistema nervoso centrale e l'endocardio

-Abetalipoproteinemia, associata alla presenza di eritrociti acantocitici, atassia e retinite pigmentosa

Diarrea infiammatoria

Si manifesta con dolore  e febbre, sanguinamento ed anasarca (se grave).

Dipende dalle seguenti affezioni: Malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn e colite ulcerosa); la diarrea può associarsi a:
Uveite, poliartralgie, epatopatia colestatica (colangite sclerosante primitiva) e varie lesioni cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso)
 Gastroenterite eosinofila, dolore, vomito, ascite
• Eosinofilia periferica nel 50-75% dei pazienti
• Cristalli di Charcot-Leyden all'esame microscopico delle feci, dovuti all'estrusione del contenuto degli eosinofili

Diarrea fittizia

 Ipotensione e ipokaliemia sono comuni Concomitanti malattie psichiatriche

Esami di laboratorio di routine

Emocromo Esami biochimici su siero/elettroliti Effettuare un tentativo terapeutico, quando si sospetti una specifica eziologia alla valutazione iniziale, può essere un approccio valido, conclusivo e vantaggioso anche in termini di costi La persistenza dei sintomi richiede ulteriori indagini Qualsiasi paziente che si presenti con diarrea cronica ed ematochezia deve essere sotto posto a indagini mediante esami microbiologici delle feci e colonscopia. Si stima che in circa due terzi dei casi la causa della diarrea cronica rimanga oscura do po la valutazione iniziale e richieda ulteriori indagini Raccolta delle feci per stimarne la quantità Se il peso fecale è >200 g/die, vanno eseguite ulteriori indagini sulle feci, che comprendono concentrazione elettrolitica, pH, ricerca del sangue occulto, ricerca dei leucociti (o delle proteine leucocitarie), quantificazione dei grassi e ricerca di lassativi Secretoria Indagini microbiologiche, valutazione strutturale con biopsie, dosaggi ormonali Osmotica
Un pH basso suggerisce il malassorbimento di lattosio (o di altri carboidrati) Se i livelli di Mg2+ sono elevati, indagare circa l'assunzione di farmaci
Steatorrea Valutazione istologica con biopsie dell'intestino tenue (piccolo intestino)

Test di funzionalità pancreatica Infiammatoria Indagini microbiologiche Valutazione istologica con biopsie
Fittizia - da sospettare in presenza di:
Elevata concentrazione di Mg2+ Elevata concentrazione di urea Abuso di lassativi
Se il peso fecale è <200 g/die, considerare la possibilità di disfunzione anorettale o proctosigmoidite

Esami di laboratorio

Emocromo
La presenza di leucocitosi suggerisce infiammazione
La presenza di anemia suggerisce la possibilità di un sanguinamento o di deficit nutrizionali
Eosinofilia può essere presente in caso di parassitosi, neoplasia, collagenopatie, allergia o gastroenterite eosinofila
Esami biochimici
Possono dimostrare alterazioni elettrolitiche, alterazioni della biochimica epatica o altre alterazioni metaboliche
Analisi delle feci
Quantificazione
Concentrazione elettrolitica
Calcolo del gap anionico fecale
 290 - 2([Na] + [K]) misurate nelle feci
Se >125 mOsm/kg, indicativo di diarrea osmotica
Se <50 mOsm/kg, indicativo di diarrea secretoria
 pH
Ricerca del sangue occulto
Ricerca dei leucociti (o ricerca delle proteine leucocitarie, in particolare la calpactina)
Steatocrito Ricerca di lassativi
Ricerche microbiologiche
Coprocolture (comprese quelle con terreni di coltura per Aeromonas e Plesiomonas)
Ricerca di uova e parassiti
Ricerca dell'antigene della Giardia (è il test più sensibile per la giardiasi)
Dosaggi ormonali (per es., gastrina, VIP, calcitonina, ormoni tiroidei/TSH sierici o acido 5-idrossi-indolacetico e istamina urinari)
Test per l'insufficienza esocrina pancreatica
Test diretto: test di stimolazione con secretina-colecistochinina
Test indiretti: dosaggio della chimotripsina fecale o test alla bentiromide


Diagnostica per immagini

Studio radiologico con bario dell'intestino tenue
Per escludere la presenza di alterazioni strutturali o infiammatorie nella diarrea secretoria o in presenza di steatorrea
Per la valutazione strutturale nelle malattie infiammatorie intestinali
Per la steatorrea documentata in cui l'endoscopia con biopsie del piccolo intestino non sia risultata conclusiva Videocapsula endoscopica
Per visualizzare il piccolo intestino

Procedure diagnostiche

Endoscopia superiore e colonscopia
Quando si sospetti una diarrea infiammatoria sulla base della presenza di sangue o leucociti nelle feci, è imperativa la colonscopia con biopsie
Nella diarrea secretoria l'endoscopia superiore e la colonscopia con biopsie e lo studio radiologico con contrasto del piccolo intestino sono utili per escludere una patologia strutturale o infiammatoria.
In caso di steatorrea è necessaria l'endoscopia con biopsie del piccolo intestino (compresi il prelievo di succo duodenale per la ricerca della Giardia e le colture quantitative)
Se si sospetta la sindrome dell'intestino irritabile, la valutazione iniziale dovrebbe coni prendere la rettosigmoidoscopia con biopsie
La presenza di ipercrescita batterica può essere esclusa mediante: Coltura quantitativa dell'aspirato digiunale, oppure
Test del respiro (breath test) al glucosio o allo xilosio con misurazione dell'idrogeno 0 altri metaboliti (per es.,"C02) nell'aria espirata Breath test al lattosio

oppure cfr indice di gastroenterologia