appunti del dott. Claudio Italiano
L'attività motoria del colon umano è tuttora scarsamente conosciuta, soprattutto per quanto riguarda le porzioni prossimali alla giunzione retto-sigmoidea. In questi ultimi anni sono state sviluppate delle metodiche manometriche che permettono la registrazione prolungata per 24 ore o più della motilità del colori umano, anche a livello dei suoi segmenti prossimali.
Nel casi di stipsi severa e con ritardato transito nel colori, può essere utile registrare manometricamente l'attività motoria del colori in condizioni basali e dopo stimoli fisiologici (pasto) e farmacologici (lassativi, prostigmina).
Lo studio manometrico delle pressioni e dei volumi del
canale anale e del retto ha molta importanza nelle alterazioni della defecazione.
Limiti: Invasività
Grande variabilità dei patterns pressori normali
Difficoltà di comparazione dei risultati ottenuti dai diversi centri
Da molti anni inserito nella diagnostica delle patologie funzionali del colon e
del retto, ha subito vari cambiamenti, in particolare in concomitanza con lo sviluppo
dell'informatica con software dedicati all'elaborazione dei dati manometrici.
E' un'indagine fondamentale sia nelle sindromi ritentive, cui spesso di associa un aumento delle pressioni con un corrispondente aumento dei volumi e della capacità rettale, sia nell'incontinenza anale dove la manometria diventa un complemento irrinunciabile alle indagini morfologiche, prima tra tutti l'ultrasonografia.
La rilevazione delle pressioni permette di avere un indice indiretto della forza sviluppata dalla muscolatura perianale oltre che dal complesso sfinteriale. Normalmente il retto si contrae con cicli che variano da 5 a 10 per minuto con una diminuzione della frequenza nel periodo postprandiale e nelle variazioni circadiane.
L'incontinenza anale è caratterizzata da pressioni inferiori alla norma in condizioni basali e durante la contrazione volontaria, anche se non è infrequente rilevare un normale profilo pressorio. Nello studio del volume-vettore si possono evidenziare difetti settoriali che si traducono in ridotte pressioni in uno o più settori in cui viene suddiviso lo sfintere. Un parametro importante da valutare è il rilassamento sfinterico durante il ponzamento.
Sono stati identificati tre profili caratteristici:
-
normale con riduzione della pressione
-
senza modifiche
-
con incremento della pressione al ponzamento.
Nella diagnostica differenziale della malattia di Hirschsprung è patognomonica l'assenza
del riflesso retto-sfinterico inibitore.
La manometria viene impiegata anche nella
valutazione preoperatoria di patologie caratterizzate da ipertono sfinteriale, come
la ragade e le emorroidi, nonché nelle fistole anali prima di eseguire una fistulotomia
o un ampia fistulectomia con possibile danno sfinterico, e infine prima degli interventi
di resezione del retto.
Lo studio consente la valutazione del:
Profilo pressorio basale: consiste nella valutazione della pressione anale a riposo.
Studio del profilo pressorio dinamico: rispetto alla fase precedente, consiste nella
valutazione delle pressioni nel canale anale partendo da 6 fino a 1 cm dal margine
anale durante la contrazione massima volontaria e il ponzamento massimale.
Si definisce il riflesso inibitore come "iniziale" quando compare il primo decremento di 5-10 mmHg e come "completo" quando l'inibizione sfinterica del 50% rimane per almeno un minuto. Si possono anche calcolare l'ampiezza massima del rilasciamento e la sua durata.
Gli Autori utilizzano come riferimento i seguenti valori medi ottenuti da un gruppo di soggetti sani: lunghezza del canale anale: 3 cm a riposo e 4 cm in contrazione; pressione massima: 72 mmHg a riposo e 155 mm Hg durante il colpo di tosse, che ha una durata di 28 secondi; la soglia di sensibilità rettale inizia a 17 ml diventa completa a 55 ml, mentre il riflesso rettosfinterico inibitore iniziale viene evocato a 11 ml e si completa a 128 ml con un volume di tolleranza massima di 340 ml.
Tali
valori variano in relazione alle varie patologie.
La manometria ha un ruolo nello studio dei pazienti con alterazione della defecazione,
tale indagine può assumere anche una valenza di tipo medico-legale (insieme all'ecografia
transanale e transrettale) per il confronto tra la condizione pre e postoperatoria
in qualunque intervento chirurgico che possa interferire con la funzione dell'apparato
ano-rettale, e infine nella documentazione dei danni che possono far seguito al
parto per via vaginale.
Nel pazienti nei quali si consideri l'opportunità di una colectomia, è necessario
poi procedere anche ad uno studio manometrico dell'esofago e del piccolo intestino
che escluda una pseudoostruzione idiopatica ricorrente. In questa sindrome, infatti,
il deficit motorio potrebbe interessare altri tratti del tubo digerente e quindi
dopo colectomia potrebbero ripresentarsi altri disturbi motori .
Tale tecnica consiste nella stimolazione del nervo pudendo nella sua parte distale e nella registrazione della contrazione dello sfintere esterno. La latenza motoria del pudendo è un indice attendibile del danno stabilizzato a carico di tale nervo.
L'elettromiografia del muscolo pubo-rettale e dello sfintere anale esterno in pazienti affetti da stipsi grave con quadro di defecazione ostruita può registrare un mancato rilasciamento del muscolo pubo-rettale che al contrario dimostra un incremento paradosso di attività elettrica.
Indicazioni:
-
Dischezia
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Tenesmo rettale
-
Incontinenza rettale
-
Dolore anale/perianale
-
Senso di "evacuazione incompleta"
-
Necessità di evacuazione digitale
-
Ulcera solitaria del retto
L'esame defecografico, non necessita di particolari preparazioni ma solo di un clistere di pulizia da eseguire almeno tre ore prima dell'esame. è sempre consigliabile la somministrazione di mezzo di contrasto baritato per os nella misura di 200 cc. per opacizzare le pareti del tenue ed evidenziare l'eventuale presenza di enterocele (definito come l'impegno nel cavo del Douglas di anse intestinali, al di sotto della linea pubo-coccigea, durante la fase di vuotamento). Trascorsi 90 minuti dalla somministrazione del bario per os (tempo necessario per opacizzare il tenue) si procede al riempimento dell'ampolla rettale,utilizzando un catetere fissato all'estremità di una siringa a cono (generalmente si usano siringhe da 60 ml) e iniettando circa 150 ml di bario ad alta densità al 113% p/v, allo scopo di simulare il più possibile la consistenza delle feci.
Infine si rimuove il catetere, ruotandolo lentamente, al fine di verniciare adeguatamente le pareti del canale anale e si fa sedere il paziente su un wc radiotrasparente o su una comoda sedia di legno. A questo punto si eseguono radiogrammi in proiezione latero-laterale (L-L) a riposo, in contrazione, in ponzamento e durante l'atto evacuativo, integrando i radiogrammi con la ripresa videofluoroscopica di tutte le fasi. Durante il normale processo di defecazione si osservano le varie risposte dell'organismo nelle fasi statiche (riposo, contrazione, ponzamento) e nelle fasi dinamiche compresa l'intera fase del vuotamento. Queste metodiche sono indicate nella valutazione del pavimento pelvico in condizioni basali e dinamiche.
La defecografia con bario liquido
viene eseguita senza preparazione del paziente. Si introduce il mezzo di contrasto
per via rettale (150-200 cc) e si osservano in serie le varie fasi della defecazione.
Il proctogramma defecatorio con palloncino prevede l'introduzione nel retto del
paziente in decubito laterale sx di un palloncino in lattice, che viene riempito di
bario liquido e simula così la presenza di un fecaloma. I radiogrammi vengono ripresi
in posizione latero-laterale, in fase di riposo,durante la contrazione volontaria
e durante il ponzamento.
Si valutando vari parametri:
l'angolo retto-anale (ARA), tra l'asse del canale anale e una retta tandeclive
della parete posteriore del retto; nel soggetto il punto più getto normale, a riposo,
misura circa 90°
Si considerano poi i reperi funzionali:
- angolo ano-rettale
E' costituito dalla intersezione dell'asse longitudinale del serbatoio ampollare
tangente alla parete posteriore, con l'asse del canale anale.
L'angolo rappresenta in maniera indiretta l'attività del muscolo pubo-rettale, contratto
in fase di riposo e rilasciato in fase di evacuazione.
In condizioni di riposo, l'angolo varia tra 60° e 105°, con un valore medio di 92°;
la distanza tra giunzione ano-rettale e linea pubococcigea che, tracciata dal margine
superiore della sinfisi pubica al limite inferiore dell'ultima vertebra sacrale,
individua il pavimento muscolare pelvi nel soggetto normale è di 1,8-2 cm (riposo
e ponzamento);
la distanza tra giunzione ano-rettale e coccige;
Clinica: - Attacchi ricorrenti di pseucloostruzione senza evidenza di
lesioni organiche
Patogenesi: - Disordine muscolare, o neuronale, o dei neuropeptidi?
Diagnosi: - Di esclusione
- Manometria
La pseudoostruzione intestinale cronica può essere primitiva o secondaria (a
malattie neurologiche, metaboliche, dei collageno gastrointestinali, a farmaci).
Il reperto di dissinergia addomino-pelvica si manifesta con mancata apertura dell'ARA
per mancato rilasciamento o per contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale,
oppure da una insufficiente o lenta o interrotta apertura del canale anale. La defecografia
inoltre evidenzia alterazioni morfologiche che possono manifestarsi durante lo sforzo
-evacuativo, quali rettocele, intussusce zione intra-anale, prolasso rettale.