Le tecniche strumentali di studio della "stipsi" comprendono metodiche di facile esecuzione e leggibilità non invasive, ripetibili, ed altre più complesse e costose, che sono necessariamente confinate a pazienti già selezionati ed eseguite in centri particolarmente specializzati.
L'approccio diagnostico prevede in prima battuta l'esecuzione di
tecniche di più facile applicabilità ed affidabilità per escludere una patologia
organica colica o anorettale:
• Rx addome diretto
• Ecotomografia addominale
• Rx clisma opaco
• Colonscopia
Successivamente vengono prese in considerazione tecniche più sofisticate, utili per una maggiore comprensione della fisiopatologia della stipsi, in modo da poter raggiungere una migliore definizione diagnostica (inertia coli, outlet obstruction, ecc.), indispensabile per poter procedere ad un corretto approccio terapeutico.
La misurazione dell'attività motoria del colori può avvalersi di diverse metodiche,
tra cui le seguenti:
• Valutazione del tempo di transito, che riflette l'attività motoria globalmente
necessaria per la propulsione del contenuto del colon.
• Elettromiografia, che permette di registrare l'attività elettrica della
muscolatura liscia.
• Manometria, che consente di monitorizzare le onde pressorie
Le tecniche di valutazione del tempo di transito misurano la velocità di progressione nell'intestino di un marker esogeno
In base al concetto sempre più determinante nella pratica medica quotidiana del rapporto costo-beneficio, delle caratteristiche della patologia in esame, delle metodiche strumentali precedentemente esposte, della disponibilità e affidabilità degli operatori preposti alle indagini strumentali nel vari centri, proponiamo questo approccio diagnostico, da noi utilizzato nella valutazione ambulatoriale dei pazienti che presentano stipsi.
-Anamnesi + diario/questionario
-Esame obiettivo del paziente, valutazione di masse
addominali, di peristalsi
ecc., esplorazione rettale:
-Approccio terapeutico con la dieta, se migliorano i sintomi allora follow-up del paziente
-Se la stipsi continua proseguire con indagini come la
colonscopia ed il Rx clisma opaco d.c. ,
(oggi in disuso per mancanza di radiologi in grado di eseguire tale
indagine!), TAC addome ove non indicata la colonscopia per condizioni defedate
del paziente e prescrivere cure adeguate al caso (per es. per diverticolosi, lesioni tumorali ecc.)
-Valutare ancora la funzionalità tiroidea, la funzionali renale, la funzionalità epatica, il diabete se tutto è nei limiti
-allora, se tutto è nei limiti della norma, pensare a problematiche funzionali:
richiedere i tempi di transito, manometria, defecografia, elettromiografia
Rx clisma opaco d.c.
1 . Esame radiologico: Rx addome diretto;
2. Ano-retto-sigmoidoscopia
3. Rx tempi di transito colo-rettale: - Markers radiopachi - Scintigrafia colica
4. Manometria ed elettromiografia colica
5. Manometria ed elettromiografia ano-rettale
6. Defecografia
Diagnosi.
I principali markers devono:
• accompagnare i residui alimentari senza essere assorbiti;
• non interferire con le funzioni digestive, secretorie o motorie;
• essere facilmente identificabili.
Nella maggior parte delle metodiche il marcatore viene aggiunto direttamente al pasto, il che consente di valutare il tempo di transito bocca-a bocca-ano Quest'ultimo corrisponde, con buona approssimazione, al tempo di transito del colori, poiché la progressione del bolo alimentare attraverso l'intestino crasso costituisce la frazione maggiore del tempo globale del transito digestivo. Al fine di dimostrare un transito intestinale allungato si impiegano metodi radiologici. Se i marcatori attraversano il colon in tempi normali, per ristagnare solo nel retto-sigma, si impone la ricerca di un'ostruzione funzionale all'emissione. Indagini complementari, quali la manometria ano-rettale e l'elettromiografia dello sfintere anale, sono spesso utilizzate per determinare la natura dell'ostruzione (spasmo anale morbo di Hirschsprung, ostruzione idiopatica). Al contrario, la ritenzione dei marcatori nel colon destro depone per un'atonia colica; in tal caso, per una sicura conferma diagnostica, è indispensabile il ricorso all'elettromiografia del colori. Va infatti tenuto presente che un rallentamento del transito del marcatore non significa necessariamente assenza di motilità. Il ritardo generalizzato del tempo di transito nel colori, che talora si riscontra nei casi di ostruzione, può essere secondario alla propagazione retrograda della peristalsi.
Lo studio dei tempi di transito colo-rettale può essere effettuato con l'impiego di markers radiopachi o con la scintigrafia del colori. L'impiego dei markers radiopachi è il metodo più diffuso, meno costoso e meno invasivo e consiste nella somministrazione per via orale di 20-40 markers. I markers vengono assunti con la prima colazione e vengono quindi eseguiti radiogrammi diretti dell'addome ad intervalli regolari, ogni 24 ore, fino all'avvenuta espulsione di almeno l'80% dei markers ingeriti.
E' importante che il paziente mantenga, per tutta la durata dell'esame, la sua dieta abituale e che non assuma lassativi. Il valore superiore limite del tempo di transito totale è di 94+3 ore. Suddividendo inoltre l'addome in quattro quadranti (colon sx colon dx, sigma e retto), è possibile distinguere i pazienti affetti da stipsi da rallentato transito colico da quelli con defecazione ostruita per ristagno dei markers nell'ampolla rettale.
Indicazione: Discriminare tra disturbo di propulsione e di evacuazione
Limiti: - Possibili fluttuazioni giornaliere dei tempi di transito
- Possibili interferenze da parte dei l'alimentazione
- Difficoltà di interpretazione sulla sede di ristagno dei markers in caso di colon
allungato dilatato
Nei bambini, per evitare ripetute esposizioni alle radiazioni, è possibile
radiografare le feci e contare i markers emessi. Recentemente è stata messa a punto
una valutazione dei tempi di transito semplificata.
Il paziente ingerisce tre tipi
di markers in tre giorni successivi e viene eseguito un solo radiogramma nella quarta
giornata, con notevole risparmio di esposizione alle radiazioni.
Scintigrafia del colon
La scintigrafia del colon (con 99Tecnezio o con 111Indio) è un test più costoso
e più invasivo, in quanto richiede tecniche di intubazione per raggiungere il colon-dx,
dove vengono liberati i radioisotopi. I vantaggi sono legati alla possibilità di:
visualizzare e studiare le-regioni anatomiche del colori;
ottenere dati più fisiologici;
identificare le contrazioni non propulsive e quelle propulsive di massa.
Manometria ano-rettale
- Anismo
- Morbo di Hirschsprung a segmento ultracorto
- Megaretto
- Lesioni dei midollo spinale
- Prolasso rettale
La misurazione delle pressioni ano-rettali fornisce importanti informazioni sullo
stato dell'apparato sfinteriale nel suo complesso. Con tale esame è possibile ottenere
alcuni parametri.Massimo tono anale a riposo: al suo mantenimento contribuiscono
sia le contrazioni toniche dello sfintere interno (80% circa), sia l'attività, presente
anche nel sonno, dello sfintere esterno.Massima contrazione volontaria: è sostenuta
principalmente dallo sfintere anale esterno ed aumenta, in condizioni normali, il
valore del tono di base di due-tre volte. Lunghezza del canale anale: è di 2,55
cm nell'adulto. Risposte riflesse alla distensione rettale: il rilasciamento dello
sfintere anale interno in condizioni basali, determinato dalla distensione rettale
ad opera del palloncino stimolante, dimostra l'integrità dello sfintere anale interno
e dell'innervazione intrinseca. L'assenza di questo Riflesso Inibitorio Retto-Anale
(RIRA) è patognomonica per il morbo di Hirschsprung. La manometria ano-rettale,
oltre che per il morbo di Hirschsprung, è utile quando i disturbi lamentati sono
prevalentemente a carico delle modalità di evacuazione. Normalmente, durante il
tentativo evacuativo, si osserva una riduzione della pressione intra-anale; una
contrazione sfinteriale paradossa o un insufficiente rilasciamento identificano
la presenza di dìssinergia addomino-pelvica, che può essere identificata anche dall'incapacità
del paziente di defecare un palloncino ripieno di acqua (test di espulsione).
cfr l'indice di gastroenterologia