Il diabete mellito e la pancia

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• # Perchè la pancia
• # Perché il diabete
• # Insulina ed azione insulinica
• # Chi è  diabetico
• # Un nemico subdolo
• # Diagnosi di diabete subito, ma come?

Perchè la pancia?

Il fatto concreto. Avete una grande pancia e non capite il perchè? State ingrassando maledettamente e non mangiate nulla o quasi? Sono le 11,30 e se non prendete un caffè con qualche biscotto vi gira la testa e sudate: siete costrette ad andare in giro con crackers e biscottini vari? Anche vostro figlio è obeso. Probabilmente correte il rischio di essere diabetici o sulla buona strada per il diabete come il webmaster di questo sitoweb. Ah, a proposito: avete fatto una glicemia a digiuno, la emoglobina glicata o la insulinemia a digiuno. E' questa elevata oltre il valore di 5 a digiuno? Allora siete solo iperinsulinemici.

Comunque parlatene col vostro medico curante. Guarda il video...

I dati internazionali indicano come il diabete di tipo 2 stia assumendo a livello mondiale un andamento tipicamente epidemico, caratterizzato dall’incremento rapido del numero di casi affetti. Ciò dipende dall’aumento dell’aspettativa di vita nei pazienti, dalle loro abitudini, dal lavoro sedentario che essi svolgono.

Si prevede che nel mondo entro il 2030 si avranno circa 370 milioni di diabetici.

L’entità del problema diabete è particolarmente drammatica se si pensa che gran parte di questi nuovi pazienti diabetici provengono dai paesi in via di sviluppo dove la miseria, la scarsa possibilità di approvigionamento di farmaci adeguati rappresenterà un problema emergente ed ostacolerà lo sviluppo degli stessi paesi.

 Mentre infatti la mortalità per Malattie cardiovascolari,  ictus e neoplasie  risulta in diminuzione a partire dal 1980, non altrettanto è stato possibile documentare per il diabete; in questo caso infatti la curva mostra un andamento in netta crescita nel tempo, a segnalare come all’aumento della malattia non abbia fatto seguito anche un parallelo miglioramento delle cure erogate.

Perché il diabete?

Nel soggetto normale, subito dopo il pasto, si ha l’assorbimento dei carboidrati ed una adeguata stimolazione del pancreas con produzione di un picco insulinico e repentino controllo dell’impennata glicemica del post-prandium.  Nel diabetico di tipo 2, viceversa, la ridotta stimolazione del pancreas con bassa produzione di insulina o carente azione periferica della stessa è responsabile di incremento del glucagone e, perciò, di ulteriore impennata glicemica per azione neoglucogenetica ad opera del fegato.Quindi, in ultima analisi, il diabetico è in generale colui il quale ha “perso”, per così dire, la sua chiave insulinica e non riesce a sbloccare gli intimi meccanismi che fanno penetrare il glucosio dentro la cellula oppure è come colui il quale ha fatto troppe copie di chiavi ma che queste sono poi risultate difettose e non entrano nel buco della serratura, oppure anche se le chiavi entrano nella toppa, il meccanismo del lucchetto si è come arruginito e non scatta.

Questo per significare che manca l’azione periferica dell’insulina, anche in presenza di un’adeguata quantità di insulina, cosa che accade nel diabete di tipo 2 , almeno nelle prime fasi della malattia, prima, cioè che la funzione della beta cellula si esaurisca per sempre. Per conoscere, infatti, la riserva pancreatica, cioè la capacità che ha quest’organo nel produrre insulina, sono sufficienti delle indagini, come il test del glucagone o, più semplicemente, il dosaggio del peptide C, cioè di una porzione di clivaggio dell’insulina endogena che si ritrova in circolo nel soggetto con buona sintesi insulinica.

Insulina ed azione insulinica

L’azione insulinica, dunque, è fondamentale perché consente l’ingresso del glucosio dentro le cellule adiposa ed epatica, cardiaca e muscolare; l’unico tessuto che può attingere continuamente glucosio dal sangue è il tessuto nervoso, che può fare a meno dell’azione insulinica per far entrare glucosio dentro le proprie cellule.  Anche il muscolo, tuttavia, specie nell’attività sportiva prolungata, dopo opportuna sollecitazione per almeno 30 minuti, è in grado da solo di attingere al glucosio e questo spiega in parte il miglioramento dei metabolismi e delle glicemie in corso di attiviità sportiva.  Noi bruciamo il glucosio ed otteniamo energia, solo che questa combustione avviene per principi chimici a 37 gradi, la temperatura del nostro corpo, ed è un processo ad alta resa. Una volta entrato nelle cellule il glucosio, perciò, come se si trattasse di un carburante per un’autovettura, entra dentro le cellule e viene attivato; ciò è possibile attraverso la sua  fosforilazione in posizione 6, operata dalle esochinasi  periferiche. Mentre a livello epatico la sua attivazione a glucosio 6 fosfato è possibile grazie alla  glucochinasi epatica. Il fatto che il glucosio sia attivato è fondamentale perché questo processo lo fa entrare negli intimi meccanismi biochimici di impiego della sua energia di legame, detto ciclo glicolitico, cioè di scissione del glucoso, per passare a piruvato ( che è in sostanza la molecola di zucchero spezzata in due e che ha già liberato durante tale scissione 2 molecole di ATP, altra molecola energetica che si ottiene nel processo chimico di utilizzo dell’energia del glucoso) per entrare in un altro ciclo di demolizione, detto di Krebs. Il ciclo di Krebs (anche detto ciclo degli acidi tricarbossilici o ciclo dell'acido citrico) è un ciclo metabolico di importanza fondamentale in tutte le cellule che utilizzano ossigeno nel processo della respirazione cellulare. In questi organismi aerobici, il ciclo di Krebs è l'anello di congiunzione delle vie metaboliche responsabili della degradazione (catabolismo) dei carboidrati, dei grassi e delle proteine in anidride carbonica e acqua con la formazione di energia chimica.Il ciclo di Krebs è una via metabolica anfibolica, poiché partecipa sia a processi catabolici che anabolici. Il ciclo fornisce infatti anche molti precursori per la produzione di alcuni amminoacidi (ad esempio l'α-chetoglutarato e l'ossalacetato) e di altre molecole fondamentali per la cellula.Il ciclo è così denominato in onore dello scienziato anglo-tedesco Sir Hans Adolf Krebs, che propose nel 1937 gli elementi chiave della via metabolica. Per questa scoperta ricevette nel 1953 il Premio Nobel per la medicina.

Chi è  diabetico?

Quindi in sintesi, i problemi che presenta un paziente diabetico sono le iperglicemie a digiuno e le pericolose impennate glicemiche del post-prandium, per mancata azione insulinica periferica per riduzione nel numero dei recettori ed anomalie nella trasduzione del segnale con complicanze micro e macroangiopatiche. Le complicanze sistemiche del paziente diabetico, soprattutto micro e macroangiopatia, sono dovute in gran parte ad un danno ossidativo conseguente l'alterato bilancio ossido-riduttivo intracellulare, biochimicamente correlato all'iperglicemia. Iperglicemia ed ipercoagulazione: si è visto che nel paziente diabetico c'è attivazione del sistema trombina-antitrombina e sul tissue factor solubile, riduzione della fibrinolisi sul fattore PAI-1.

La iperglicemia è responsabile del fenomeno dell'aptosi tramite la formazione di nitrotirosina ed attivazione dell'enzina caspasi 3. il controllo metabolico in corso di ima determina una riduzione della proteina C reattiva. L'importanza del buon compenso glicemico è confermato dagli studi DIGAMI 1 e DIGAMI2 è dimostrata riduzione della mortalità in fase acuta in corso di IMA se viene infuso ai pazienti soluzione glucosata medicata con insulina. L’alterazione del metabolismo degli zuccheri, comporta un eccesso di metabolismo degli acidi grassi  con eccessiva degradazione a corpi chetonici, eccesso di NADH, accumulo di lattati e di acido lattico e, dunque, acidosi metabolica. In questa condizione, per mancata azione insulinica, l’organismo credendo di essere a digiuno, libera gli ormoni controinsulari, glucagone ed adrenalina, col risultato di esaltare ancora la lipolisi e le glicemie. Ne deriva a questo punto disidratazione, poiché il rene, nell’intento di correggere questo squilibrio, libera glucosio nelle urine (glicosuria e diuresi osmotica).  Uno degli organi che più necessita di un adeguato metabolismo è il cuore che va in sofferenza, con danno di membrana, sovraccarico di calcio, aritmie, dunque il diabete è un nemico subdolo che pugnala alle spalle!

Un nemico subdolo

Quando si manifesta il diabete…

Diagnosi di diabete subito, ma come?

I criteri diagnostici sono stati ratificati dalla OMS nel 1999, in questa occasione per la diagnosi di diabete è stata ridotta la glicemia da 140 mg% a digiuno a 126 mg%. La modifica si è avvalsa di studi osservazionali che dimostrano come il rischio di retinopatia sia evidente già per valori di glicemia inferiori a 140 mg% e vicini a 126mg%. Le condizioni di IFG (cioè Impaired Fasting Glucose) e IGT (Impaired Glucose tolerance) sono espressioni di interesse medico per l'elevato rischio di sviluppare diabete e malattie cardiovascolari.  Nei soggetti con IFG ed IGT vanno dunque ricercati fattori di rischio ulteriori. Più recentemente, è stato proposto dall’ADA di ridurre la soglia per la diagnosi di IFG da 110 a 100 mg/dl (5). Il rapporto costo/efficacia di questa modifica è ancora di difficile valutazione (6); tuttavia, la variazione proposta è di fatto entrata nella pratica clinica ed è stata ratificata dall’IDF (International Diabetes Federation), anche se non ancora dall’OMS. Le condizioni di IFG e IGT non rappresentano patologie di per sé, né si accompagnano ad alcuna sintomatologia clinica, ma sono di interesse medico per l’elevato rischio di diabete e malattie cardiovascolari che le caratterizza. è quindi di estrema importanza in tutti i soggetti con IFG e IGT ricercare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare, al fine di instaurare tempestivamente gli opportuni provvedimenti terapeutici. IFG e IGT possono coesistere nello stesso individuo, ma sono spesso presenti in forma isolata. Nei soggetti con IFG e obesità addominale o sindrome metabolica può essere utile l’esecuzione della curva da carico orale di glucosio per un migliore inquadramento diagnostico e prognostico; una proporzione non trascurabile di questi soggetti presenta, infatti, una risposta al carico di glucosio compatibile con la diagnosi di diabete.

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