Diabete e gravidanza, approccio alla donna con rischio di diabete

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Condizioni della donna diabetica in gravidanza o prima della gravidanza

Ricordiamo alle nostre gentili navigatrici che le informazioni contenute in questa pagina servono solo per avere delle idee e/o notizie scientifiche circa il problema del diabetematernità gestazionale.

Se pensate di avere il diabete o se vedete che le vostre glicemie a digiuno sono maggiore di 92 mg%, e dovete concepire un bambino, è oppotuno che vi rivolgiate subito al vostro medico.
Le situazioni che deve affrontare sono le seguenti:
- Cura di una paziente affetta da diabete tipo 1 in situazione pregravidica
-Cura della paziente diabetica di tipo 2 in situazione pregravidica
-Cura di una paziente con diabete gestazionale o GDM ad insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza.
-Paziente con diabete pregravidico con eccesso incremento ponderale durante la gravidanza.

Ma cerchiamo di essere ancora più chiari e facciamo l'esempio di una donna " normale", che è ancora giovane e si presenta dal ginecologo perché la madre è diabetica ed ha paura di sviluppare un diabete gestazionale ed ha notato che le sue glicemie erano " mosse" nelle ultime analisi del sangue, ma di poco.

Prima visita

Alla prima visita di questa donna  possiamo trovarci davanti a 2 condizioni:

a) una donna con diabete manifesto già al primo trimestre, per la quale valgono le regole già stabilite per tutti i pazienti diabetici, cioè:
- una glicemia maggiore o uguale a 126 mg% al mattino a digiuno, oppure una glicemia occasionale maggiore di 200 mg%
- una Hba1c (emoglobina glicosilata) > di 6,5%


Oppure possiamo avere una donna che presenta dei fattori di rischio, più o meno gravi,  per la quale occorre mettere in atto lo screening per GMD

- possiamo avere una donna obesa con BMI > 30 oppure un precedente diabete gestazionale

- glicemia tra 100 e 125 mg%

In questa prima condizione occorre attuare una curva da carico con 75 g di glucosio entro la 16-18 ma settimana.

In generale se glicemia a digiuno >100 mg/dl ed HBa1c > 5,7%, la donna deve essere valutata dal diabetolo

Se la glicemia è < 100 mg/dl e la Hba1c < 5,7%, la donna va rivalutata alla luce di evt fatti di rischio con programmazione della OGTT alla 16-18ma settimana o 24-28ma

 b) una donna per la quale occorre attuare lo screening per il GMD o diabete gestazionale.

- familiarità di 1° grado per diabete tipo 2 (per es. madre o padre diabetici
- GMD pregresso
- Macrosomia pregressa (cioè avere già un altro bambino nato con peso eccessivo)
- sovrappeso od obesità con BMI > 25
- Età maggiore di 35 anni
- etnia ad elevato rischio (per es. una donna indiana)

In questa seconda condizione occorre attuare una curva da carico con 75 g di glucosio entro la 24-28 ma settimana.

Si parla di diabete gestazionale nel caso in cui, alla prova di carico venga rilevato anche un solo valore superiore a quelli soglia:
- digiuno uguale o superiore a 92 mg/dl
- ad 1 ora uguale o superiore a 180 mg/dl
- a 2 ore uguale o superiore a 153 mg/dl

 In caso di positività la donna va indirizzata al servizio diabetologico preposto.

Quindi le condizioni che possono verificarsi sono:

A) diabete manifesto già al I trimestre di gravidanza

B) GMD al secondo trimestre < 20 settimane

C) GMD "vero" al terzo trimestre, cioè dopo le 20 settimane

Primo trimestre - Interpretazione dei valori glicemici nel primo trimestre.

Normale tolleranza glucidica < 100 mg%, valutare i fattori di rischio per lo sviluppo di GMD ed attuare la prova da carico o alla 16-18 settimana, oppure alla 24-28 settimana, a seconda del rischio per GMD se medio o alto.

Se esiste una condizione di IFG, cioè di alterata glicemia a digiuno con valori di 100-125 mg%, va attuata subito la prova da carico o screening per early GMD, se piuttosto i valori sono maggiori di 126 mg% o la emoglobina glicata > 6.5% allora ci troviamo di fronte ad una condizione di diabete manifesto. 

Lo screening precoce si attua per esempio nelle donne obese con BMI >30, o se si trovano in condizioni di prediabete, appunto, con glicemie "mosse", come sopra spiegato. L'obesità pregravidica espone al GMD nel 50% dei casi. Condizioni gravi per lo sviluppo di GMD sono l'ovaio policistico o l'età > 40 anni.

Particolare attenzione va prestata alla condizione di Diabete monogenico o Maturity onset diabetes of Young (MODY) che si caratterizza per valori glicemici elevati e scarso compenso glicometabolico nella gravida con outcome peggiori  per il nascituro, con rischio di aborto e di malformazioni fetali.

Approccio alla paziente con GMD

Il primo approccio consiste nell'attuare una dieta adeguata:
 - la dietoterapia che va sicuramente intrapresa prima della gravidanza

- la dieta nella gravida prevede 3 pasti e 3 spuntini, con cibi sani, con fibre e zuccheri complessi.7

Es. di dieta

- carboidrati 45-50% a base di zuccheri complessi e fibre

- proteine 15-20%

- lipidi 30-35%, mono-polinsaturi
-  necessità di una programmazione pre-concepimento della dieta
-  modifica dell'apporto calorico dimodocchè siano soddisfatte le esigenze in gravidanza e nell'allattamento senza aumentare a sproposito il peso della gravida.
Quindi si procede con una valutazione della condizione di diabete o di intolleranza ai carboidrati previa somministrazione della curva da carico. Se la donna non è in gravidanza si possono impiegare anche 150 g/die di carboidrati per i tre giorni precedenti l'esame allo scopo di stressare il pancreas (cfr il diabete gestazionale).

In sintesi:

La paziente deve assumere almeno 150 g di carboidrati nei tre giorni precedenti, cioè 50 g di pasta o riso o Polenta +150 g di pane o grissini +300 grammi di frutta + 2 cucchiaini di zuccheroIl test da carico deve essere eseguito al mattino dopo 8-14 ore di digiuno e per tutta la sua durata è utile che la paziente resti seduta e non fumi; è possibile che la paziente abbia nausea, ed allora si può utilizzare qualche goccia di limone da aggiungere a 100 grammi di glucosio (oppure 75 g, come spiegato nella pagina sul diabete gestazionale), diluito in 400 ml di acqua da ingerire in 5 minuti.

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Gli obiettivi da raggiungere nella paziente diabetica gravidica sono :
Ottima nutrizione della madre e del feto con appropriati apporti calorici
Non esagerare con l'incremento di peso
Raggiungere il controllo glicemico ottimale e cioè:

RANGE DI NORMALITA':

HBA1c nei range
Glicemia a digiuno su sangue capillare < 92 mg/dl
Glicemia dopo 1 ora < 140 mg/dl
Glicemia dopo 2 ore < 120 mg/dl.
La dieta nella donna obesa con GMD o diabete pregravidico deve eseguire una dieta bilanciata, cioè senza eccedere nelle proteine che verrebbero utilizzate come fonte calorica col rischio di sviluppare chetosi, ma bilanciata con un apporto di 20 kcal/kg peso con incremento di 7 kg, non più di un kg al primo trimestre e circa 200 g per settimana nel secondo e terzo trimestre. La dieta va sempre calcolata per un apporto superiore a 1500 kcal/die; i carboidrati a rapido assorbimento vanno limitati e l'apporto proteico deve attestarsi su 1-1.2 g pro kilo/die; i grassi deve essere vegetali, il latte scremato, lo yougurt magro per soddisfare l'apporto di calcio.
L'apporto calorico è correlato al BMI (dieta). Esso è il seguente:

CORRELAZIONE TRA STRUTTURA CORPOREA - BMI PREGRAVIDICO- FABBISOGNO ENERGETICO- AUMENTO DI PESO

Terapia non farmacologica

Educazione terapeutica
Monitoraggio della glicemia: in genere i profili glicemici sono normali e stabili ed il picco post-prandiale più basso, con glicemia media intorno a 75 mg% e picchi post-prandiali di 110 mg%.

I cut-off glicemici consigliati sono:

- glicemia a digiuno < 95 mg/dl, ad un ora dopo il pasto <  140 mg/dl, a due ore <  120 mg/dl


Dosaggio dei chetoni nelle urine. La gravidanza può favorire la chetosi, sia per le diete ipocaloriche attuate, con scarso contenuto di carboidrati, con rischio di avere malformazione fetale e basso QI del nascituro. Per questo va controllata spesso la chetonuria in caso di GDM. La chetonuria si controlla al risveglio e prima dei pasti, evitando digiuno protratto. Se compare chetonuria occorre controllare la dieta che può essere troppo ristretta.
Terapia nutrizionale
Attività fisica

Terapia farmacologica.

Impiego di insulina
Direttive generali da seguire nelle pazienti gravide per ottenere un giusto incremento di peso sulla base del peso iniziale della donna incinta.

Fabbisogno calorico nella gravida

- paziente sottopeso con BMI < 18.5, necessita di un fabbisogno di 40 Cal/kg peso per un incremento programmato di 12.5-18 kg
- paziente normopeso con BMI 19.5 -25, necessita di un fabbisogno di 30 Cal/kg per un incremento di 11.5-16 Kg
- paziente in sovrappeso con > 25, necessita di un fabbisogno di 24 Cal/kg per un incremento ridotto a 7-11.5 kg

Nel primo trimestre di gravidanza, almeno che la donna non sia in eccesso di riserve energetiche, il fabbisogno calorico non va incrementato. Dal secondo trimestre di gestazione basta aumentare leggermente l'apporto energetico giornaliero di circa 365 calorie nelle donne sottopeso e di 300 nelle donne normopeso e 200 kcal in caso di sovrappeso. Se la donna è con GMD o diabete pregravidico, il corretto incremento ponderale varia in relazione al peso pregravidico ed è compreso tra 12.5 e 18 kg se il BMI > 18.5 kg/m2, tra 11.5-16 kg nelle donne normoppeso (BMI 18-5 -25 kg/m2) e tra 7-11.5 nelle donne sovrappeso. I pasti alla paziente con GMD o diabete pregravidico devono essere tre principali + tre spuntini, con suddivisione equilibrata delle calorie. Per porre diagnosi di IGT o GDM in gravidanza occorre effettuare il test da carico di glucosio, se possibile anche con 100 g o 75 g per os, però con valori già descritti
nella pagina sul diabete gestazionale :


L'allattamento della paziente diabetica va incoraggiato comunque, ma il controllo metabolico deve essere ottimale, evitando picchi ipoglicemici ed iperglicemici. E' previsto un supplemento in calorie di 500-600 mediante un consumo di 15-20 g di proteine ad alto valore biologico (carne, pesce, uova, latte e derivati) ed un apporto di minerali e vitamine (calcio, fosforo, rame, zinco, vitamine).

Terapia insulinica.

E' molto variabile, e si basa su frequenti controlli con glucometro personale, potendo essere ridotto l'apporto in unità nella prima fase della gestazione, cioè nel primo trimestre, dove sono possibili crisi ipoglicemiche mentre va incrementata nel terzo trimestre fino alla 36 settimana, poi il profilo glicemico si stabilizza. E' sempre consigliata una modica attività fisica.

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