Gravidanza e rischio di diabete in gravidanza e per la gravidanza

appunti e riflessioni personali del dott. Claudio Italiano

Le nuove raccomandazioni per il diabete gestazionale

Ricordiamo alle nostre gentili navigatrici che le informazioni contenute in questa pagina servono solo per avere delle notizie scientifiche circa il problema del diabete gestazionale. Se la donna gravida ha riscontrato per caso che le sue glicemie, dopo o prima dei pasti, sono aumentate, secondo quanto appresso spiegato, deve rivolgersi subito al proprio medico ostetrico-ginecologo ed al diabetologo per le cure da attuarsi. Ricordiamo che in nessun caso ci si può automedicare o praticare delle diete seguendo le nostre indicazioni, tanto più in gravidanza!

Il diabete gestazionale può comparire anche in donne non diabetiche nel secondo trimestre di gravidanza e termina con il parto, interessando fino al 7% delle donne, con maggior rischio di sviluppare ipertensione e quindi di mortalità e morbilità fetali.

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Si diagnostica dalla 16° alla 24° settimana con un test provocativo di screening detto minicarico (cioè somministrando per bocca alla gravida 75 gr di sciroppo di glucosio anidro e valutazione glicemica al tempo 0' e dopo 60 e 120 minuti); se l’esito di questo test è positivo, come appresso specificato, si procede con l'esecuzione di una ulteriore curva da carico di glucosio per via orale (OGTT), stavolta con 100 g di glucosio e valutazione della glicemia al tempo 0', dopo 60 minuti, dopo 120 minuti e dopo 180 minuti, da effettuarsi al massimo entro la 25° - 30° settimana gestazionale.

Lo screening si impone tra la 24° e 28 ° settimana, soprattutto in caso di:

-Pregresso GDM (diabete mellito in gravidanza)
-Familiarità di 1° grado per diabete (cfr classificazione del diabete)
-Obesità BMI > a 28
-Età > 35
-Che appartiene a particolare gruppi etnici (per esempio indiani, cinesi, africani ecc. cfr diabete)
-Pregressa microsomia fetale
-Storia di mortalità neonatale incerta

Le nuove direttive prevedono di effettuare lo screening ad una donna con le seguenti caratteristiche:
In sintesi:
Lo screening si effettua dapprima con una prova da carico con glucosio di soli 75 g (la paziente cioè beve una soluzione di sciroppo) e si controlla quindi la glicemia al tempo zero, ad un ora ed a due ore (linee guida 2010)
Se la glicemia è maggiore o uguale a 92 ed inferiore a 126 mg/dl, anche se non siamo di fronte ad un diabete manifesto, tuttavia oggi 2010, si pone già diagnosi di DIABETE GESTAZIONALE.
se è inferiore a 92 mg/dl si dovrà comunque eseguire una priva da carico tra la 24 a e 28 a settimana.
In particolare la prova da carico si può attuare nei seguenti modi:
L'OGTT dovrà essere eseguito con 100 grammi di glucosio e prelievi venosi ai tempi 0', 60' e 120' per la determinazione della glicemia su plasma.
Si pone diagnosi di GDM quando uno o più valori risultano ugualí o superiori a quelli soglia.

Diagnosi di Diabete Gestazionale mediante OGTT da eseguire alla 24ma-28ma settimana
Glicemia e valori soglia di concentrazione di glucosio
FGP (cioè glicemia a digiuno) < 92 mg/dl
dopo 1 hr PG fino a 180mg/dl ma l'obiettivo è < 140 mg/dl
dopo 2 hr PG < 153mg/dl ma l'obiettivo è < 120 mg/dl

Carico glucidico.- si raccomanda di somministrare 100 grammi di glucosio anidro sciolti in 300 ml di acqua.

Le nuove raccomandazioni per il diabete gestazionale 2010

Se questi valori sono disattesi occorre instaurare al più presto terapia con dieta e, se del caso, anche con insulina; dopo il parto la donna va seguita perché può sviluppare diabete.
Quali donne possono sviluppare il diabete gestazionale?
Esistono delle donne che ne sono predisposte costituzionalmente:

Fattori di rischio

L’incidenza del diabete gestazionale (4-6% delle gravidanze) aumenta:
-con l’età,
-con il sovrappeso all’inizio della gravidanza,
-con una familiarità per diabete e per precedenti gravidanze con diabete gestazionale.
-Una pregressa gravidanza priva di diabete gestazionale non mette al riparo dal rischio di svilupparlo

Il diabete gestazionale si manifesta poiché la placenta, che come sappiamo è l'organo che consente al bambino di relazionare con la madre e di scambiare i gas respiratori ed i nutrienti, secerne delle sostanze ormonali che vanno a contrastare l’azione dell’insulina prodotta normalmente dal nostro pancreas: questo comportamento anomalo fa sì che vi sia un aumento della glicemia. Il nostro organismo, per fronteggiare l’improvvisa iperglicemia, aumenta la produzione di insulina che risulta però non essere sufficiente. E’ vero, comunque, anche l’opposto; infatti la natura ha fatto si che la placenta, durante la gravidanza produca il lattogeno placentare che funziona all’opposto. Un gran numero di fattori di crescita hanno mostrato aumentare la proliferazione delle cellule beta, la massa e la loro funzione. Tra i fattori di crescita sono importanti l’ormone lattogeno placentare (PL), l’ormone della crescita (GH) e la prolattina (PRL), che appartengono ad una famiglia di ormoni polipeptidici omologhi e comuni a differenti specie dai primati ai pesci teleostei. PL è prodotto dalla placenta esclusivamente durante la gravidanza ed è il fattore principalmente responsabile dell’incremento della massa delle isole pancreatiche e della loro funzione. PL esercita una maggiore attività mitogena sulle cellule beta pancreatiche rispetto GH e PRL, quindi, potrebbe avere un potenziale ruolo nella sopravvivenza e funzione delle isole prima e/o dopo il trapianto. Il nostro interesse si è rivolto al possibile ruolo biologico dell’ormone hPL-A nel differenziamento cellulare.

La cura

E’ altamente specialistica e si avvale della consulenza combinata del ginecologo e del diabetologo. Si comincia con la sola dieta ed un moderato esercizio fisico, compatibilmente con le condizioni della donna. E’ importante che la donna in gravidanza cammini dai 30 ai 60 minuti, almeno 3 volte alla settimana per non aumentare di peso e per controllare i livelli di glicemia. La dieta dovrà privilegiare l’assunzione di fibre (I cereali, questi nobili sconosciuti )e proteine, anzi deve essere leggermente iperproteica ( Uova, latte, yogurt e formaggi: valore nutritivo) limitando invece l’assunzione di carboidrati, lipidi, e glucidi. I grassi saturi vanno ridotti al massimo e preferita la frutta poco zuccherina e la verdura, evitando al massimo i prodotti chimici. Lo zucchero a rapido assorbimento deve essere evitato in ogni sua forma (dolci, miele, marmellate, bevande zuccherate, ecc). Persino gli alimenti con dicitura “senza zucchero” dovranno essere momentaneamente eliminati, in quanto contengono comunque dei sostitutivi dello zucchero non indicati in gravidanza. Inoltre va evitato l’alcool ed il fumo e preferita una adeguata idratazione.

è importante eseguire un attento autocontrollo glicemico domiciliare perché in qualche caso la futura madre deve ricorrere all’aiuto della terapia insulinica: l’insulina, infatti, è uno dei pochi farmaci privi di controindicazioni in gravidanza, preferendo la medicazione ai pasti con insuline analogo rapido ; in particolare sembrerebbe che novorapid sia la prima insulina analogo da impiegare secondo studi in donne con Diabete tipo 1. Confronta anche la gestione del diabete in gravidanza. Il trial, che ha coinvolto 322 donne con diabete tipo 1 in gravidanza durato più di 4 anni, ha dimostrato che questa insulina migliora significativamente il controllo glicemico postprandiale nel primo e nel terzo trimestre, se paragonata all’insulina umana. Il rischio di episodi maggiori di ipoglicemia è stato del 28% inferiore per i pazienti trattati con NovoRapid rispetto all’insulina umana. Il rischio di episodi maggiori (notturni e diurni) di ipoglicemia è stato rispettivamente del 52% e del 15% più basso con NovoRapid che con l’insulina umana. Se paragonata all’insulina umana, il trial con NovoRapid ha mostrato risultati migliori sia per la madre che per il bambino:

- Meno parti prematuri (p<0,053)
- Ridotto rischio di ipoglicemia neonatale che necessita trattamento
- Meno ipoglicemie importanti (nelle 24 ore, notturne e diurne)
- Rischi inferiori per il feto, con risultati sovrapponibili almeno a quelli ottenuti dall’insulina umana.

Il diabete rappresenta ancora un problema serio per molte donne che desiderano diventare mamme. Storicamente i risultati delle gravidanze delle donne diabetiche sono stati scarsi.La popolazione studiata dimostra che i figli delle donne con diabete 1 continuano a presentare un più alto rischio di morte perinatale e maggiori anomalie congenite rispetto alla popolazione generale. In mancanza di interventi è probabile che si venga a determinare una macrosomia fetale. Il feto avrà una circonferenza addominale e un peso superiori alla norma (> 4,0 Kg) e questo è associabile a problemi o rischi maggiori nel momento del parto. Per esempio si possono verificare: lussazione della spalla del nascituro durante il parto, polidramnios (aumento abnorme del liquido amniotico) nelle ultime settimane di gestazione e maggiore incidenza di parti cesarei. Il diabete gestazionale “scompare” poche ore dopo il parto ma in mancanza di interventi, il 90% delle donne con diabete gestazionale sviluppa un diabete tipo 2 vero e proprio nell’arco di 20 anni dalla gravidanza; di queste, il 20% già entro due o tre anni. Il diabete gestazionale deve indurre la donna a un miglioramento nello stile di vita e a sottoporsi a frequenti controlli.

Indice di diabetologia