appunti del dott. Claudio Italiano
del consenso ricevuto alla nostra pagina sul
diabete e concepimento, passiamo alla fase
2, cioè al momento in cui la donna è già in attesa. Premettiamo come sempre che
le notizie contenute in questa pagina, pur essendo altamente scientifiche, non possono
in nessun caso sostituire i consigli del vostro medico.Confronta, inoltre, i link
appresso segnalati, essendo in tema con questa pagina. Finalmente quando la
donna è incinta, comincia il lavoro del ginecologo, del diabetologo e del neonatologo
che aspetta di avere presto nelle proprie mani un bambino sano che non sia un
bambino macrosomico, come accade purtroppo
nel 10% delle gravidanza di donne diabetiche. Esempio nei sia il nato da madre diabetica,
se ella non è stata seguita adeguatamente dal suo ostetrico.
Infatti i Il figlio di madre diabetica è l’esempio più comune di mortalità e morbilità neonatale da malattia metabolica della madre. Esiste una correlazione tra il cattivo controllo del diabete all’inizio della gestazione e l’incidenza di malformazioni congenite
HbA1c < 9,3 rischio di aborto
12,4% malformazioni 3%
HbA1c > 14,3 rischio di aborto 37,5 %
malformazioni 40%
Quindi va da sé che numerose evidenze dimostrano ormai in modo inequivocabile come
l’iperglicemia materna nel corso della gravidanza comporti un aumentato rischio
di morbilità e mortalità fetale; in particolare, come abbiamo visto un aumento delle
complicanze perinatali si correla con i livelli glicemici registrati nelle ultime
fasi della gravidanza. Nonostante questa consapevolezza, la gravidanza diabetica
è ancora gravata da un eccesso di morbilità materno fetale. Da premettere,
comunque, che la donna diabetica che desidera un figlio, opportunamente edotta e
preparata dal suo ginecologo e dal diabetologo circa i rischi a cui può andare incontro,
deve recarsi almeno sei mesi prima dal suo diabetologo per attuare un
controllo glicemico ottimale
e ridurre i valori della sua emoglobina glicata controllando
col suo bel glucometro le glicemie pre e post-prandiali,
per ottenere quel fatidico valore al di sotto di 7 %, che viene considerato ottimale.
Inoltre è bene che ci pensi per tempo; infatti questi matrimoni all’italiana con
maschi indecisi ed adolescenze infinite delle donne non sono da auspicarsi. Una
donna, specie se diabetica di tipo 1,
deve avere il primo figlio prima che può, magari già intorno ai 20-25 anni e se
è già incinta deve controllare la sua dieta
in gravidanza e fare del moto.
Fermo restando poi il rischio di crisi ipoglicemiche che potrebbero verificarsi nella gravida, occorre tenere presente che la dieta va suddivisa nei classici tre pasti giornalieri e nei tre spuntini di break, appunto per evitare un calo degli zuccheri. Nella gestione e nella pratica clinica, perciò, della donna diabetica in gravidanza si fa ancora riferimento agli obiettivi indicati dall’ADA e fatti propri dalle maggiori Società Scientifiche internazionali:
Le glicemie ideali da raggiungere sono: - 92 mg/dl a digiuno, o <140 ad un’ora dal pasto e oppure <120 dopo due ore dal pasto
Della terapia nutrizionale ne abbiamo parlato nella pagina dedicata al diabete e concepimento ed abbiamo in generale parlato della dieta della persona diabetica in questo sito web, dieta con apporto notevole di fibre, per dare idee ai nostri navigatori su come ci si deve organizzare prima del concepimento per un raggiungimento degli obiettivi di salute. Obiettivi della terapia nutrizionale sono: assicurare un’adeguata nutrizione materna e fetale, fornire un adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale garantendo un controllo glicemico ottimale senza determinare la comparsa di chetonuria. La dieta deve essere personalizza in relazione alle abitudini alimentari e al BMI pre-gravidico, allo scopo di ottenere un giusto aumento di peso, altrimenti i colleghi della terapia intensiva neonata che si vedono arrivare un neonato macrosomico vi linceranno, perché siete stati cattivi maestri delle vostre pazienti diabetici.
Mai esagerare comunque nelle diete drastiche, perché una dieta nella gravida non scende mai sotto 1500 kcal al giorno. La dieta deve essere ricca di vitamine, calcio, ferro, folati, iodio, che facilitano la crescita del vostro feto o embrione che sia, con un rapporto fra i diversi macronutrienti prevede il 50% di carboidrati (complessi, a basso indice glicemico), il 20% di proteine, il 30% di lipidi (mono-poliinsaturi), e una quantità di fibre pari a 28 grammi/die. Per contenere le escursioni glicemiche postprandiali può essere presa in considerazione una riduzione della quota di carboidrati, che comunque non è consigliabile ridurre al di sotto del 40%. Non si fuma e non si bevono alcolici, ne si continua a bere tanto caffè. È ammesso l’uso di aspartame, saccarina, acesulfame e sucralosio in moderate quantità.
Il
fabbisogno insulinico che normalmente è di 0,5 unità per chilo di peso, per esempio
se peso 70 kg = 35 unità, in gravidanza varia notevolmente, sotto l’influsso degli
ormoni, per esempio del lattogeno placentare. Ne deriva che è oscillante nell’arco
della gestazione. L’autocontrollo
domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della
dose insulinica. Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente
riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nel primo trimestre di gestazione
(10-20%); in questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con
tendenza a frequenti ipoglicemie specie di notte,
tanto che si incrementa l’apporto di carboidrati nel pasto della sera, che in questo
caso rappresenta il 30-40% dell’apporto calorico globale della giornata. Quindi
si impenna il fabbisogno di insulina e le glicemie cominciano a “sballare” ed il
diabetologo a rincorrerle, fino alla 36 ° settimana, quando si attesta talora ad
un aumento del doppio delle unità e poi si stabilizza. E’ chiaro che il feto ne
risente e sviluppa un pancreas ipertrofico, sottoposto all’azione delle glicemie
della madre e delle terapie, per cui una volta alla luce occorre un’assistenza neonatale
specialistica in Centri affermati di terapia intensiva neonatale (per info dott.
Cacace 0941 244111 - UTIN P.O. Patti)
– insulina ad azione pronta (circa 50% delle unità totali) ai pasti, distribuiti il 20% prima di colazione, 40% prima di pranzo, 40% prima di cena; – insulina ad azione intermedia (preferibilmente isofano, perché gli analoghi lenti possono dare rischi, non essendoci studi in merito e la donna va informata) necessaria per garantire l’insulinizzazione notturna e delle ore preprandiali, 1-3 somministrazioni/die. Nel diabete gestazionale, se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti dopo 2 settimane di dieta seguita correttamente, deve essere iniziata terapia insulinica. In questa decisione possono essere considerati anche parametri ecografici di crescita fetale, considerati indici indiretti di insulinizzazione fetale. Però, trattamendosi di una forma di diabete che insorge in gravidanza, talora è sufficiente una medicazione dei soli pasti e sono possibili solo schemi insulinici semplificati, a 1 o 2 iniezioni: Se però le glicemie impennano, allora può essere necessario un approccio intensificato sovrapponibile a quello del diabete pre-gestazionale, cioè alla condizione di una donna che già è affetta da diabete prima del concepimento e faceva già insulina.
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