La neuropatia diabetica dolorosa èuna comune complicanza dei pazienti diabetici.
L'altro ieri ho visitato un paziente giovane, con discreto compenso glicometabolico, ma affetto da dolori urenti agli arti inferiori, che si acuivano durante la notte, fino a rendere il sonno impossibile.
Il dolore neuropatico nasce da una lesione del sistema somatosensoriale, cioè dalla sofferenza dei nervi che costituiscono il sistema nervoso periferico. Può presentarsi come neuropatia diabetica asimmetrica, come nelle mononeuropatie amiotrofiche o come polineuropatie simmetriche distali, sensitivo e motorie al tempo stesso. Il paziente vi dice che avverte le gambe come se fossero "di sughero" o di legno , nel senso che manca della finezza della sensibilità percettiva ed inoltre è come se le gambe "gli prendessero fuoco!" Occhio alle arteriopatia obliteranti croniche ostruttive con lo stesso dolore urente. Fai la diagnosi differenziale.
La neuropatia diabetica dolorosa o NDD è la forma di polineuropatia simmetrica sensitivo-motoria o PND in cui è presente il dolore neuropatico cronico, con complicanze varie agli arti che consistono anche in lesioni ulcerate od osteoartropatia di Charcot (cfr piede diabetico). Le stime sulla prevalenza di questa forma di neuropatia, la NDD, si aggirano sul 12-13%, mentre per la PND sul 30%, quindi un paziente su 3 sarà affetto dalla forma dolorosa. Il dolore neuropatico della NDD compromette in maniera grave la qualità di vita di questi pazienti diabetici ed ha rilevanti costi sociali anche perché viene inficiata la capacità lavorativa dell'individuo.
Questionario del Michingan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) per la valutazione della neuropatia
Sente le gambe ed i piedi che si addormentano, come se fossero di plastica o
enormi?
Si = punti 1 NO= punti 0
Hai bruciori alle gambe o ai piedi? punti 1
I piedi sono insensibili al tatto? Tagli le unghie e la pelle e nemmeno lo capisci? punti 1
Hai i crampi ai polpacci? (cfr flebopatia) 0 punti
Hai come punture di spillo ai piedi ed alle gambe? punti 1
Se strofini le lenzuola sui piedi e sulle gambe, soffri? punti 1
Se fai la doccia, capisci se ti lavi i piedi con acqua calda o fredda? punti 1
Hai sofferto di calli, ulcerazioni sui piedi, sulle dita ecc.? punti 1
Il medico ti ha parlato di una neuropatia diabetica? punti 1
Ti senti debole e fiacco durante la giornata? (cfr scompenso) 0 punti
La notte il dolore peggiora? punti 1
Se cammini, le gambe fanno male? punti 1
I piedi, camminando, ti sembrano di legno? punti 1
La pelle dei piedi è secca e si rompe? E' disidratata? punti 1
Hai avuto dita amputate? punti 1
Totale punteggio (contare le risposte affermative, attenzione agli item in
colore azzurro!)
Si può somministrare al paziente anche un altro test: il Diabetic Neuropathy Index, sempre per valutare la funzione sensitiva ed ispezionare il piede se neuropatico.
Per approfondire > cfr Le altre espressioni sistemiche della neuropatia diabetica
Deformato
Cute secca
Infezioni
Ulcere trofiche
Se presenti questi segni allora il punteggio è 1
Se assenti= 0
Riflesso di Achille
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Piede di Charcot, notare le ulcerazioni trofiche. si tratta di un piede neuroischemico e neuropatico |
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Se presente= 1
Se con rinforzo = 0,5
Se presente= 1
Sensibilità vibratoria
Presente=0
Assente=1
Ridotta=0,5
Se il punteggio è >2 allora il test è anormale
visita: Un Medico per Tutti
Altre valutazioni che fa il medico saranno quelle di accertare la glicemia (cfr controllo_glicemico ) e dopo prova orale OGTT; somministare questi test, per avere qualche ragguaglio in più circa la neuropatia, valutare infine le caratteristiche del dolore:
Tipo di dolore, se esso è urente, scattante, trafittivo, pungente, a scossa elettrica, a puntura di spillo, lancinante, crampiforme, come di gelo, come di pizzico, che batte, come un "mal di denti"
Andamento del dolore: è intermittente, parossistico o improvviso, continuo, esacerbato la notte;
Si accompagna a parestesie, disestesie, iperestesie, allodii, ipoalgesia
Ha ricadute: il paziente non riposa, non lavora, è depresso?
Esistono altre ragioni per cui possa avere il dolore? (tumori, metastasi ossee, sostanze tossiche, alcoolismo,
Sensibilità delle regioni distali: spesso il paziente lamenta di avere i piedi "insugherati", come se fossero di sughero, come se si trattasse di piedoni che formicolano, oppure non avverte il caldo e il freddo.
La prima cosa da attuare, secondo quanto conferma, tra l'altro uno studio, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, è un buon controllo glicemico che si avvale, in genere, della terapia insulinica intensiva (treat to target).
Ancora c'è da dire che un ruolo certamente importante nella cura riveste l'impiego dell'acido alfa-lipoico o ALA, poiché la polineuropatia diabetica riconosce nello stress ossidativo una delle cause più importanti. Ora l'unico antiossidante che ha dimostrato un ruolo terapeutico vs placebo è proprio ALA, cf studio ALADIN III, in Sidney, il NATHAN II, l'altro studio Sydney II, dove si dimostra efficace anche la cura per os, dove i trattamenti di devono protrarre per almeno 3 settimane. Vengono poi i farmaci che controllano il dolore, gabapentin, antidepressivi, anticonvulsivandi ed alfa2 ligandi.
Gli antidepressivi triciclici o ATC funzionano bloccando il reuptake della noradrenalina e della 5-HT, a livello sovraspinale però sono responsabili di morte nei cardiopatici (morti improvvise), probabilmente per azione aritmica. Si impiegano l'amitriptilina a partire da 10-25 mg al momento di coricarsi, ma la dose efficace si attesta sui 75 mg/die o ancora la desipramina, con meno effetti collaterali anticolinergici. Fra i serotoninenrgici abbiamo la duloxetina, che blocca il reuptake di 5-HT e noradrenalina in maniera potente, ma può dare bocca secca, iperidrosi, inappetenza. Anticonvulsivanti come la carbamazepina, gabapentin, lamotrigina, topiramato, pregabalin, gabapentin.
Per gabapentin e pregabalin è dimostrata una sicura efficacia; essi appartengono alla famiglia degli alfa e deta ligandi. Questi farmaci si somministrano per 3 volte/die., stande l'emivita ridotta. Infine gli oppioidi possono avere impiego ottimane, da soli o associati a gapentin, tramadolo ed ossicodone.
Fai il test: potresti avere una neuropatia dolorosa.
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