Vi trovate improvvisamente di fronte ad un paziente che proferisce frasi strane, si dissocia, vi dice che sente voci, che qualcuno lo insulta, che lo minaccia. Probabilmente di base ha disturbi cognitivi e si trova in uno stato "delirante". A questo punto dovete capire perchè delira. La causa più semplice è la febbre, che causa edema cerebrale per cui un paziente delira, specie se si tratta di una febbre settica.
Controllate, nel frattempo, anche gli elettroliti ematici, specialmente il sodio, che talora è basso negli anziani in stato confusionale se in cura con diuretici, oppure pensate a stati anemici, a stati carenziali, a demenza senile o a uso di droghe, nel giovane paziente, per esempio se ha fumato canne o se usa sostanza drogastiche eccitanti. In questi casi il "viaggio" con le droghe può essere "spiacevole" ed il giovane si sente "male", si sente "osservato", i compagni "lo osservano", qualcosa non va nel suo cervello e continua a guardarsi allo specchio, oppure "ha paura", sente "voci" nella testa dopo che ha fumato e pensa che gli hanno spacciato "roba" pericolosa! Parliamo del "bad trip" o cattivo viaggio, dei ragazzi che pensano di rifugiarsi nelle droghe, come dalla mamma, e invece si trovano in preda ad idee delirante e paranoiche.
Alcune cause possono essere facilmente identificate mediante un'anamnesi accurata e l'esame obiettivo, mentre altre richiedono una conferma attraverso studi di laboratorio, di imaging o altri test ancillari. Un gruppo ampio e differenziato di problematiche può portare al delirium e la causa in molti pazienti è spesso multifattoriale. Farmaci prescritti, da banco e preparati da erboristeria sono fattori precipitanti frequenti nel delirium.
I farmaci dalle proprietà anticolinergiche, i narcotici e le benzodiazepine sono frequentemente responsabili, ma praticamente qualunque composto può far emergere una disfunzione cognitiva in un soggetto predisposto. Mentre un paziente anziano con una demenza sottostante può sviluppare un delirium dopo esposizione a una dose relativamente bassa di farmaco, altri individui meno suscettibili possono sviluppare un delirium solo con dosi molto alte dello stesso farmaco. Questa osservazione enfatizza l'importanza di correlare i recenti cambiamenti dello schema terapeutico, includendo dosi e formulazione, con l'esordio della disfunzione cognitiva.
Farmaci prescritti: specialmente quelli con proprietà anticolinergiche, i narcotici e le benzodiazepine
Droghe d'abuso: intossicazione o sospensione di alcol, oppiacei, ecstasy, LSD, GHB, PCP, ketamina, cocaina
Veleni: inalanti,monossido di carbonio, etilenglicole, pesticidi
Alterazioni elettrolitiche: ipoglicemia, iperglicemia, iponatriemia,ipernatriemia, ipercalcemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia
ipotermia e ipertermia
Insufficienza respiratoria: ipossia e ipercapnia
Insufficienza epatica/encefalopatia epatica
Insufficienza renale/uremia
Carenza vitaminica:B12, tiamina, folati, niacina
Infezioni, Infezioni sistemiche:infezioni delle vie urinarie, polmonite, infezioni cutanee e dei tessuti molli, sepsi.
Infezioni del SNC:meningite, encefalite, ascessi cerebrali Condizioni endocrinologiche
Insufficienza surrenalica
Stati di ipoperfusione globale
Encefalopatia ipertensiva
Ictus ischemia ed emorragie focali: specialmente lesioni parietali e talamiche
Vasculiti del SNC
Lupus cerebrale
Malattie associate a crisi epilettiche
Stato epilettico non convulsivo
Crisi intermittenti con stato postcritico prolungato
Malattie neoplastiche
Metastasi cerebrali diffuse
Gliomatosis cerebri
Carcinomatosi meningea
Ospedalizzazione
Delirium da stato terminale
Droghe e tossine sono cause comuni di delirium sopratutto nei pazienti più giovani. Al di là delle classiche droghe da abuso, il recente incremento nella disponibilità delle cosiddette droghe da discoteca, come la metilendiossimetamfetamina (MDMA, ecstasy), il y-idrossibutirrato (GHB), e l'agente simile alla PCP, la ketamina, ha portato all'incremento del numero di pazienti giovani che si presentano in pronto soccorso con delirium.
Per approfondire il tema del delirio e/o agitazione:
•La demenza senile nell'anziano
oppure cfr indice di psichiatria
Molti farmaci comunemente prescritti, come i narcotici per via orale e le benzodiazepine, vengono spesso utilizzati oggigiorno come farmaci da abuso e sono facilmente disponibili nelle strade. L'intossicazione da alcol con elevati livelli sierici può causare confusione, ma è più comunemente la sospensione acuta degli alcolici che porta al classico delirium iperattivo.
La sospensione di alcol e benzodiazepine dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i casi di delirium, visto che perfino quei pazienti che bevono solo poche razioni di alcol ogni giorno possono andare incontro a sintomi da sospensione relativamente severi nel momento in cui vengono ospedalizzati.
Anomalie metaboliche come alterazioni elettrolitiche dei livelli di sodio, calcio, magnesio o glucosio possono essere causa di delirium, e lievi squilibri a tale livello possono portare a disturbi cognitivi di grado sostanziale negli individui suscettibili. Altre comuni cause metaboliche includono l'insufficienza epatica e renale, l'ipercapnia e l'ipossia, le carenze vitaminiche di tiamina e B12, le patologie autoimmuni tra cui le vasculiti del SNC e le endocrinopatie come le malattie della tiroide o surrenaliche.
Le infezioni sistemiche spesso causano delirium, specialmente negli anziani. Uno scenario comune prevede lo sviluppo di un deterioramento cognitivo acuto nell'ambito di un'infezione delle vie urinarie in un paziente con una demenza sottostante. Anche le polmoniti, le infezioni cutanee come le celluliti e la sepsi conclamata possono scatenare un delirium.
La cosiddetta encefalopatia settica, spesso osservata nella UCI, è probabilmente dovuta al rilascio di citochine proinfiammatorie e ai loro effetti cerebrali diffusi. Le infezioni del SNC come le meningiti, le encefaliti e gli ascessi sono cause meno comuni di delirium; in ogni modo, considerando l'alta mortalità associata a tali condizioni, qualora non prontamente trattate, il medico dovrebbe sempre mantenere un livello di allerta elevato in tal senso. In alcuni individui suscettibili, l'esposizione a un ambiente estraneo come quello dell'ospedale può scatenare il delirium. Questa causa spesso si presenta nell'ambito di un delirium multifattoriale e dovrebbe essere utilizzata come una diagnosi di esclusione dopo che tutte le altre cause sono state accuratamente investigate. Molte strategie primarie di prevenzione e trattamento del delirium prevedono metodi relativamente semplici di gestione di quelle condizioni implicite nell'ospedalizzazione che più facilmente possono essere responsabili dell'insorgenza di delirium.
Le cause cerebrovascolari comprendono generalmente L'ipoperfusione globale nell'ambito di un quadro di ipotensione sistemica conseguente a insufficienza cardiaca, shock settico, disidratazione o anemia. Ictus focali a livello del lobo parietale destro e del talamo dorsomediale possono raramente dar luogo a uno stato delirante. Uno scenario più comune prevede una nuova lesione ischemica o emorragica che causa confusione in un paziente che presenta una riserva cerebrale già ridotta. In questi individui, è talvolta difficile distinguere tra la disfunzione cognitiva derivante dal nuovo insulto cerebrovascolare e un delirium dovuto a complicanze infettive, metaboliche, e farmacologiche che si accompagnano all'ospedalizzazione dopo un ictus. Dato che nel delirium si osserva spesso un decorso fluttuante, crisi comiziali intermittenti possono essere sottovalutate quando si considerano le potenziali eziologie.
Sia lo stato epilettico non convulsivo, sia le crisi ricorrenti focali o generalizzate seguite da uno stato confusionale postcritico possono essere causa di delirium; l'EEG è essenziale per tale diagnosi. L'attività critica che si diffonde da un focus elettrogenetico in una massa o un infarto può spiegare la disfunzione cognitiva globale causata da lesioni relativamente piccole. è molto comune che i pazienti vadano incontro a delirium al termine della vita, nell'ambito di un setting di cure palliative. Tale condizione, talvolta denominata agitazione terminale, deve essere identificata e trattata aggressivamente in quanto costituisce una causa importante di sofferenze al termine della vita sia per il paziente che per i suoi familiari. Si dovrebbe comunque ricordare che questi pazienti potrebbero anche presentare cause molto più comuni di delirium come un'infezione sistemica.