Avete ricoverato un paziente che improvvisamente, di notte, va "fuori di testa" e si "dissocia"! Dice cose strane: che lo state torturando, che lo avete bloccato al letto, che sta facendo la sentinella armata, che aspetta l'autobus che lo riporta a casa oppure che qualcuno lo minaccia e lo insulta! Insomma vi trovate di fronte al "paziente delirante" (cfr anche La patogenesi del delirio).
Considerando che la diagnosi di delirium è una diagnosi clinica fatta al letto del malato, quando si valutano dei pazienti con possibili stati confusionali sono necessari un'anamnesi e un esame obiettivo attenti.
Alcuni degli strumenti di screening che possono aiutare i medici e il personale infermieristico a individuare i pazienti con delirium includono il Confusion Assessment Method (CAM); la Organic Brain Syndrome Scale; la Delirium Rating Scale; e, nell'ambito dell'UCI, il Delirium Detection Score e la versione UCI della CAM.
Queste scale si basano sui criteri descritti nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) dell'American Psychiatric Association o sulla Classificazione Internazionale delle Malattie (International Classification of Diseases, ICD) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Sfortunatamente, anche queste scale non identificano l'intero spettro di pazienti affetti da delirium.
Tutti i pazienti che si presentano con uno stato confusionale acuto dovrebbero essere considerati come affetti da possibile delirium a prescindere dalle modalità di presentazione, a causa dell'ampia varietà di quadri cimici possibili.
Un decorso variabile nell'arco di ore o giorni, che può peggiorare di notte (definito sundowning) è tipico, ma non essenziale per la diagnosi. L'osservazione del paziente rivela di solito un livello di coscienza alterato o un deficit di attenzione. Altre caratteristiche fondamentali che possono essere presenti in un paziente delirante sono le alterazioni del ritmo sonno-veglia, disturbi del pensiero quali allucinazioni e deliri, alterazioni autonomiche e alterazioni affettive.
Può essere difficile ottenere un'anamnesi accurata in pazienti con delirium che presentano un livello di coscienza alterato o una compromissione dell'attenzione. Sono dunque estremamente preziose le informazioni ottenibili da una fonte vicina come il coniuge o un altro membro della famiglia. Le tre informazioni anamnestiche più importanti comprendono le funzioni cognitive di base del paziente, il decorso temporale della malattia attuale e i farmaci assunti.
Le funzioni cognitive premorbose possono essere valutate attraverso la fonte collaterale o, se necessario, attraverso la revisione dei referti ambulatoriali.
Il delirium, per definizione, rappresenta un cambiamento relativamente acuto, che avviene generalmente nell'arco di ore o giorni, rispetto a uno stato cognitivo di base. Senza questa informazione molti pazienti affetti da demenza o depressione potrebbero essere scambiati per deliranti durante la singola valutazione iniziale. I pazienti con una presentazione più ipoattiva e apatica associata a rallentamento psicomotorio possono essere giudicati come differenti dallo stato di base solo mediante la conversazione con i membri della famiglia. Numerosi strumenti validati sono stati utilizzati per diagnosticare accuratamente una disfunzione cognitiva facendo riferimento a una fonte collaterale di informazioni, tra cui la versione modificata della Blessed Dementia Rating Scale e la Clinical Dementia Rating (CDR). Una compromissione cognitiva di base è comune nei pazienti con delirium.
Anche quando non si ottiene evidenza di un'anamnesi in tal senso, dovrebbe comunque esserci il sospetto elevato di una patologia neurologica sottostante precedentemente non riconosciuta.
Stabilire il decorso temporale del cambiamento dello stato cognitivo è importante non solo per porre una diagnosi di delirium ma anche per correlare l'esordio della malattia a delle cause potenzialmente trattabili, come recenti cambi nello schema terapeutico o la presenza di sintomi di un'infezione sistemica. I farmaci sono una causa comune di delirium, specialmente quei composti con proprietà anticolinergiche o sedative.
Si stima che circa un terzo di tutti i casi di delirium sia secondario ai medicinali assunti, in particolare negli anziani. L'anamnesi farmacologica dovrebbe includere tutti i farmaci prescritti, compresi i farmaci da banco e i fitoterapici assunti dal paziente, oltre a qualsiasi cambio recente della posologia o della formulazione, senza dimenticare le sostituzioni dei farmaci generici con quelli specifici.
Altri elementi importanti dell'anamnesi includono domande volte a investigare la presenza di sintomi di un danno d'organo o di un'infezione sistemica, che spesso contribuiscono al delirium nell'anziano. Una storia di uso di sostanze illecite, alcolismo, o esposizione a tossine è comune nei pazienti deliranti più giovani. Infine, chiedere al paziente e alla fonte collaterale riguardo ad altri sintomi che possono accompagnare il delirium, come la depressione o le allucinazioni, può agevolare l'identificazione di potenziali bersagli terapeutici.
L'esame obiettivo generale in un paziente che si presenta con delirium dovrebbe includere un'attenta valutazione volta a identificare i segni di infezione, come febbre, tachipnea, consolidamento polmonare, soffi cardiaci o rigidità nucale. Si dovrebbe valutare anche il bilancio idrico del paziente; sia la disidratazione che il sovraccarico di fluidi con l'ipossia risultante sono stati associati al delirium e in genere entrambi possono essere facilmente risolti. L'aspetto della cute può essere di aiuto, mostrando ittero nell'encefalopatia epatica, cianosi nell'ipossia e tracce di punture nei pazienti che fanno uso di droghe endovenose. L'esame neurologico prevede la valutazione attenta dello stato mentale. I pazienti con delirium spesso presentano un decorso fluttuante.
Per approfondire il tema del delirio e/o agitazione:
oppure cfr indice di psichiatria