Il danno respiratorio da risarcire

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Valutazione del danno respiratorio

La valutazione del danno respiratorio prevede una serie di voci riguardanti il danno anatomico con assente o sfumata ripercussione funzionale, modulate a seconda della natura e dell'entità del pregiudizio parenchimale. Il capitolo in questione e prevede altre e più numerose voci di danno essenzialmente ventilatorio cui riferire le sequele sindromiche che caratterizzano la molteplice patologia d'apparato. Nell'allegato specifico quest'ultimo danno (ventilatorio) è modulato sulla base di parametri guida di natura funzionale derivanti, appunto, dalle prove di funzionalità respiratoria. Per semplificare la procedura di accertamento, assunta la compatibilità e la rispondenza tra i parametri considerati ed il danno sussistente e considerata la omogeneità sul territorio degli esami cui derivare i parametri considerati, è stato indicato per ogni tipo di deficit ventilatorio un indice di riferimento che guida la valutazione.

Questi indici (FEV1, FVC, DLCO) sono pertanto quelli su cui fondare la stima per le classi di danno lieve e medio. Per le altre, grave e severa, la stima del danno è modulata, di prassi, anche su altri elementi clinici e strumentali (ossiemia, capnia, grado di dispnea). Quanto a quest'ultima si riportano due classificazioni e stadiazioni, utilizzabili di concerto con l'indice funzionale, ai fini dell'eventuale graduazione del danno.
Noi qui, presenteremo due modalità di valutazione della dispnea:
1) il "barème" messo a punto da P. Sadoul nel 1981,
2) la "scala" messa a punto da Watters e Coli., nel 1986, entrambe riproposte da Gunella.

Bareme di valutazione della dispnea

PROPOSTO DA SADOUL: GRADUAZIONE 0-5
Descrizione della condizione clinico-soggettiva
ASSENZA DI DISPNEA.
Assenza di affaticamento eccetto che per sforzi fisici estremi.
LIEVE.
Soggetto affaticato a causa della dispnea quando si affretta camminando in piano o quando cammina con andatura regolare in lieve salita.
MODERATA.
Soggetto che cammina più lentamente dei coetanei in piano a causa della dispnea o che si deve fermare per " tirare il fiato " quando cammina col suo passo abituale in piano.
SEVERA.
Soggetto che si ferma per " tirare il fiato " dopo aver percorso, camminando, circa 100 metri o dopo pochi minuti di cammino in piano.
MOLTO SEVERA.
Soggetto dispnoico a tal punto da far fatica ad alzarsi dal letto, andare alla "toilette" per lavarsi, a vestirsi, a compiere anche il minimo lavoro di " ménage " in casa.
SEVERISSIMA.

Dispnea anche a riposo.

Per contro, nella tabella a seguire viene illustrata la "scala" di valutazione della dispnea proposta da Watters e Coli, nel 1986, scala che è ben più dettagliata rispetto al "barème" precedente ma certamente meno utilizzata.

Scala di valutazione della dispnea

 WATTERS E COLL.: PUNTEGGIO 0-20
Grado di dispnea - Descrizione della condizione clinico-soggettiva
0 Assenza o lieve accenno di dispnea dopo 30 minuti di attività intensa come il correre; capacità di sorreggere e trasportare 25 kg per un periodo di tempo prolungato.
2 Dispnea che insorge dopo aver salito 5 rampe di scale o dopo 10 minuti di attività intensa o l'uso prolungato di un attrezzo pesante.
4 Dispnea che insorge dopo aver camminato per più di 1500 metri in piano o dopo aver salito 3 rampe di scale o dopo 10 minuti di attività intensa come correre o giocare a tennis.
6 Dispnea che insorge dopo aver percorso da 100 a 500 metri in piano o rifacendo il letto.
8 Dispnea che insorge dopo aver percorso da 500 a 1500 metri in piano o dopo aver salito 2 rampe di scale.
10 Dispnea che insorge dopo aver percorso da 50 a 100 metri in piano o dopo aver salito una rampa di scale.
12 Dispnea che insorge dopo aver percorso meno di 50 metri in piano o svolgendo lavori pressoché sedentari.
14 Dispnea che insorge dopo aver percorso meno di 20 metri in piano o che insorge dopo aver sollevato pesi poco pesanti.
16 Dispnea che insorge al minimo sforzo come alzarsi dal letto o da una poltrona, lavarsi, vestirsi, percorrere meno di 10 metri, o dopo conversazioni protratte.
18 Dispnea che insorge alla minima attività come mangiare, defecare, scrivere, sedersi.
20 Dispnea anche a riposo.

Anche se, a nostro giudizio, la "scala" di valutazione della dispnea proposta da Watters e Coll, meglio si presta, rispetto al "barème" proposto da Sadoul, a quantificare lo stato di disabilità del singolo paziente, nulla toglie al fatto che un paragone può essere tracciato tra la " scala " di Watters e Coli, ed il " barème " di Sadoul. L'interessamento extrapolmonare è motivo ulteriore di riconsiderazione del danno complessivo, in ragione delle ripercussioni associate al pregiudizio polmonare, da considerarsi sempre menomazione primitiva e portante. In caso di pneumopatia di tipo ostruttivo il parametro di riferimento è l'indice FEV1, per le forme  restrittive è il FVC mentre in presenza di intestiziopatie l'indice indicato è la DLCO; in caso di pneumopatie con deficit a tipo misto, in realtà le più frequenti, la valutazione sarà guidata dall'indice di ostruzione o di restrizione maggiormente compromesso. La valutazione del danno in asmatico, sia quello che non ha determinato un apprezzabile disturbo ventilatorio, sia quello con apprezzabile danno funzionale ventilatorio, è stata oggetto di separata trattazione. Il danno anatomico è stimabile nella misura del 5%, 6%, 8%, 12% solo qualora ad esso non coesista un danno ventilatorio apprezzabile, vale a dire quando FEV1 o DLCO o FVC sono al di sotto del 25% dei valori standard di riferimento. Di prassi, il danno percentuale indicato in tabella in misura superiore a quello tabellato per il solo pregiudizio anatomico, è sempre guidato dai parametri di funzionalità respiratoria utilizzabili nel caso di specie e ricomprende sia il pregiudizio anatomico sia quello funzionale. Ne consegue che, mano a mano che si rende evidente un maggiore deficit ventilatorio, la valutazione del danno sarà sempre più guidata dal parametro emergente dalle prove di funzionalità respiratoria, riassorbendo progressivamente la quota parte di danno anatomico.

La voce in tabella, relativa appunto a qualsiasi esito anatomico diverso dalle exeresi e dalle nodulazioni, può essere modulata percentualmente in ragioni della natura, dell'estensione e della fase di progressione del processo anatomico sino all'emergenza di un risentimento ventilatorio individuato, ai fini medico-valutativi, in coincidenza della riduzione ad un quarto degli indici di competenza. Il danno percentuale superiore al 5% è invece guidato, in via essenziale, dai parametri di funzionalità respiratoria ricorrenti nel caso di specie e ricomprende sia il pregiudizio anatomico sia quello funzionale. In altri termini, mano a mano che si rende evidente un maggiore deficit ventilatorio la valutazione del danno sarà sempre più guidata dal parametro emergente dalle prove di funzionalità respiratoria, riassorbendo progressivamente la quota parte di danno anatomico. Va da sé che il danno anatomico è stimabile nella misura fino al 5% solo qualora ad esso non coesista un danno ventilatorio apprezzabile, apprezzabilità che le tabelle hanno fissato in 1/4 di FEV1 o di DLCO o di FVC. Per la valutazione del danno previsto nella classe qualora coesista anche pregiudizio funzionale di grado superiore alla sfumata ripercussione funzionale, vale quanto segnalato nella voce precedente. L'unica differenza palesemente proposta è quella relativa alla percentuale massima attribuibile alle nodulazioni nella misura del 6% come esclusivo danno anatomico. Negli allegati sono indicate percentuali di danno biologico ben definite in corrispondenza di riduzioni dell'indice di funzionalità respiratoria altrettanto punse. In tal modo vuole indicarsi una tassatività di attribuzione del punteggio, vale  a dire che ad una riduzione dei valori del FEV1 pari al quarantacinque per cento cento rispetto a quelli ritenuti teoricamente standard per quel determinato soggetto (in virtù di sesso, età, altezza, peso) corrisponde ad un danno biologico del 20%, mentre in caso di riduzione del medesimo indice nella misura del sessanta percento potrà attribuirsi una percentuale di danno biologico pari al 40%. La corrispondenza tra la riduzione dell'indice e la percentuale di danno biologico è pressoché assoluta per i valori tabellati negli allegati, mentre è individuata di volta in volta all'interno del range prefissato per tutti i casi che prevedono riduzioni intermedie. In realtà, anche le riduzioni espressamente tabellate non escludono che quadri sindromici particolari, possano eccezionalmente consentire riconoscimenti percentuali diversi. In tali casi il parere motivato del medico dovrà dare contezza dell'iter logico seguito nell'attribuzione di un valore diverso da quello tabellare e documentare il ricorrere in concreto di un quadro menomativo eccezionale tale da rendere inapplicabile la tassatività tabellare.  La classe di danno in questione, come le precedenti, trova la sua principale definizione nella compromissione dell'indice di funzionalità respiratoria.

L'indice di riferimento, indicato nell'allegato n. 2 per ogni tipologia di deficit ventilatorio, è quello considerato più fedele espressione del disturbo funzionale. Nella specie, essi corrispondono:
• all'indice FEV1 utilizzabile in via elettiva per il disturbo ostruttivo e per l'asma,
• all'indice FVC utilizzabile in via elettiva per il deficit restrittivo,
• il coefficiente di diffusione del monossido o DLCO utilizzabile in via elettiva per le interstiziopatie pure.
• Negli allegati è altresì specificato che in caso di deficit di tipo misto sarà l'indice maggiormente compromesso, tra quelli sopra indicati, a guidare l'attribuzione percentuale.
Posto che il disturbo ventilatorio di tipo misto rappresenta la grandissima maggioranza delle fattispecie menomative, ne consegue che l'indicazione all'utilizzo, pur sempre e solo elettivo, di un solo indice costituirà ipotesi residuale. In ogni caso, la classe di danno biologico superiore al 60%, pur se caratterizzata dalle gravi alterazioni dell'indice di riferimento, vede solitamente compromessi tutti gli indici desumibili dalle prove di funzionalità respiratoria. La completezza di tale coinvolgimento e l'uniformità dei valori di riduzione indirizzeranno verso univoche attribuzioni percentuali di danno biologico. A conforto delle indicazioni fornite dall'indice o dagli indici di funzionalità respiratoria dovranno essere verificati i sintomi accusati ed in particolare il grado di dispnea che in linea generale corrisponderà allo stadio V della classificazione di Sadoul ovvero al punteggio 20 della scala di Watters e coll. Ovviamente se tale riscontro (dispnea stadio 5) consentirà di graduare il punteggio verso valori massimali, non può escludersi che soggetti con pregiudizio dell'indice funzionale proprio della classe di danno (FEV1 ridotto per oltre il 70%; FVC ridotto a meno di 1/3, così pure la DLCO) mostrino sintomi di minore gravità (ad esempio dispnea stadio IV o in punteggio 14-16-8). 

In tal caso ci si orienterà verso percentuali più vicine al livello minimo stabilito per la classe. Nell'allegato è altresì indicata tra le necessità terapeutiche quella instaurata con l'ossigeno. Trattasi nella specie di un'ossigenoterapia a lungo termine efficacemente tesa ad aumentare la Pa02, somministrata quotidianamente per circa quindici ore su ventiquattro. La natura e la diffusibilità dell'agente allergizzante ha in ogni caso una sua rilevanza invalidante assunto che tanto più è diffuso tanto più sono le limitazioni al vivere comune che impone al soggetto. La stessa valutazione dovrà contemperare la diversa valenza del disturbo da sensibilizzazione, in ragione anche del sesso, dell'età, delle sue attività sociali-relazionali, lavorative generiche, ecc. Altri elementi di giudizio e modulazione del danno sono correlati alla capacità del soggetto di controllare autonomamente le crisi ed alla positività anamnestica di episodi di risposta con anafilassi. In via analogica la classe di danno può essere assunta a riferimento anche per quelle condizioni conseguenti a punture d'insetto causative di uno stato di sensibilizzazione. Al riguardo giova tuttavia segnalare che il veleno degli imenotteri è una complessa miscela di enzimi, peptidi ed amine biogene che a volte, in caso di punture multiple, può determinare una grave reazione tossica generalizzata, in realtà solo apparentemente simile all'anafilassi non riconoscendo una patogenesi IgE mediata. Peraltro, il manifestarsi di reazioni tossiche locali non implica un aumentato rischio individuale per reazioni allergiche e/o anafilattiche in caso di successivi punture. Anzi i soggetti con pregresse reazioni locali raramente presentano effetti sistemici a punture successive, presentano invece un rischio pari a soggetti con anamnesi negativa. Tutto ciò ha una indubbia valenza ai fini della valutazione del danno biologico conseguente a dette manifestazioni. L'assimibilità di voce è pertanto possibile solo qualora il soggetto abbia una sensibilizzazione allergica al veleno degli imenotteri ed abbia manifestato reazioni anafilattiche. Da tenere presente che soggetti atopici (affetti da asma, rinite allergica, dermatite atopica) hanno un maggior rischio anche al veleno di imenotteri.

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