Cura della menopausa

LEGGETE QUANTO SEGUE SOLO PER INFORMAZIONE: LE CURE PER LA MENOPAUSA SONO ALTAMENTE SPECIALISTICHE.

Si manifesta tra i 42 ed i 60 anni, solitamente preceduta da un periodo detto di premenopausa di durata variabile, in cui il ciclo mestruale diviene irregolare, con mestruazioni di breve durata e diradate nel tempo. La menopausa inizia dall'ultimo ciclo mestruale fisiologico e può essere considerata avvenuta quando i flussi mestruali siano assenti da almeno un anno. Elementi per la diagnosi: (1) cessazione delle mestruazioni per processo fisiologico di invecchiamento o per ovariectomia bilaterale. (2) Elevazione di FSH ed LH [In fase di accertamento iniziale vengono anche effettuati il dosaggio di TSH, PRL e testosterone per valutare l'eventuale indicazione ad ulteriori indagini come uno studio RM della regione sellare in caso di iperprolattinemia o di sospetto ipopituitarismo.

Trattamento

Uno dei più importanti concetti terapeutici attuali sul trattamento ormonale delle donne in menopausa è quello che l'indicazione ad intraprendere tale trattamento è presente solo se vi sono segni e sintomi significativi mentre non vi è mai indicazione ad un trattamento preventivo in quanto il rapporto benefici/rischi è in questi casi sfavorevole (aumentato rischio di ictus e di eventi tromboembolici e forse di Cancro mammario). Il trattamento estrogenico di norma va effettuato alle dosi più basse e per il periodo più breve possibile.

Sintomi vasomotori

— Una modifica dello stile di vita sembra in grado di ridurre la sintomatologia nelle forme lievi: abolizione del fumo, riduzione del consumo di alcol, aumento dell'attività fisica.
— La terapia ormonale sostitutiva va iniziata solo in pazienti con sintomatologia che causi severo disagio e dopo valutazione dei benefìci attesi e dei rischi potenziali (tra i quali vi sono l'ictus, gli eventi coronarici ed un modestissimo aumento del rischio di cancro dell'endometrio quando si usino estrogeni da soli e di cancro della mammella e del polmone quando si usino estrogeni associati a progestinici). La decisione di iniziare un trattamento, che comunque è prolungato, va quindi presa con il paziente, dopo adeguata informazione che metta in rilievo anche le incertezze ancora esistenti.
— La terapia estrogenica (associata o meno a progestinici) è in grado di eliminare in tutto o in parte le vampate di calore e le sudorazioni ma non le cefalee o i capogiri.

Come approccio iniziale le preparazioni estrogeniche transdermiche e quelle topiche vaginali sono oggi ampiamente preferite alla terapia estrogenica orale tradizionale per il minore rischio di effetti collaterali:
Estradiolo (Estraderm TTS 25, 50, 75, 100 /*g). Pos: sostituire un sistema transdermico due volte a settimana per 25 giorni al mese;
oppure
estrogeni coniugati naturali (Premarin crema vag 25 g cZappl). Pos: 1-2 ap-plicazioni al giorno). Alla luce di ampi e recenti trial, le dosi degli estrogeni devono essere le più basse possibili mentre l'associazione con progestinici è spesso evitata o somministrata solo per brevi periodi al fine di evitarne gli effetti collaterali aggiuntivi.
Etinilestradiolo (Etinilestradiolo Amsa cpr 10 pig). Pos: 10-20 fig/die per os per 25 giorni al mese;
oppure
estrogeni coniugati (Premarin cpr 0,3 e 0,625 mg). Pos: 0,3-0,625 mg/ die per os per 25 giorni al mese.

Prima di iniziare un trattamento estrogenico: escludere la presenza di controindicazioni assolute o relative; controllare la pressione arteriosa ed effettuare un'ecografia pelvica ed una citologia utero-vaginale. Controindicazioni assolute: sanguinamento vaginale non diagnosticato, cancro mammario sospetto o pregresso; cancro dell'endometrio sospetto pregresso; trombosi venosa in atto. Melanoma maligno. Controindicazioni relative: fibrosi uterina; endometriosi; storia di emicrit-nia; epatopatie in genere; colelitiasi. Gravidanza. Allattamento. Storia di malattie tromboemboliche.
Effetti collaterali: cefalea, sonnolenza, depressione. Edemi, tromboembolie, ipertensione. Anoressia, diarrea, nausea, vomito, incremento ponderale. Interruzione di un sanguinamente, dismenorrea, amenorrea candidosi vaginale, perdita della libido. Acne, orticaria, pigmentazione cute seborroica. Iperglicemia, ritenzione di sodio e di acqua. Crampi alle gambe. Tensione mammaria. Peggioramento della miopia o dell'astigmatismo. Intolleranza alle lenti a contatto. Il rischio di cancro dell'endometrio viene meno associandovi un progestinico.

Interazioni: anticoagulanti orali, ipoglicemizzanti orali o l'insulina possono richiedere modificazioni di dosaggio. Barbiturici e rifampicina ne riducono l'effetto.
Test di laboratorio: nelle terapie a lungo termine controllare la funzione epa tica. Può causare elevazioni di glicemia, sodiemia, trigliceridemia, cortisolemia.
Allo scopo di ridurre il rischio di cancro dell'endometrio, le varie formula zioni di estrogeno vengono non di rado associate a medrossiprogesterone acetato (Farlutal cpr 10 mg). Pos: 5-10 mg/die dal 14° al 25° giorno. Alla sospensione di entrambi i farmaci vi sarà un qualche perdita ematica per alcuni giorni. Un regime alternativo prevede l'associazione fissa di medrossiprogesterone a piccole dosi (Provera G cpr 5 mg. Pos: 2,5 mg/die) all'estrogeno, senza effettuare interruzioni (ciò al fine di prevenire i fenomeni vasomotori nei giorni di sospensione dell'estrogeno). In questo modo si provocherà (dopo qualche mese di trattamento) l'atrofia dell'endometrio senza più perdite ematiche. Il trattamento deve essere continuato per alcuni anni e se interrotto precocemente, porta alla ricomparsa dei disturbi vasomotori. Se la paziente è stata isterectomizzata non è necessario somministrare progestinici. In alternativa raloxifene (Optruma cpr 60 mg). Pos: una compressa al giorno indipendentemente dai pasti. Il raloxifene è un modulatore selettivo dei recettori per gli estrogeni che ha effetti estrogenici a livello delle ossa e del fegato nonché effetto antiestrogenico a livello di mammelle ed utero. Non riduce le vampate di calore, la secchezza vaginale o l'atrofia mammaria. Aumenta invece la massa minerale ossea. Non è richiesta l'aggiunta di progestinici e non determina iperplasia endometriale. Di rado può esso stesso causare vampate di calore o crampi muscolari. Di recente è stato osservato che la clonidina (Catapresan) in cpr da 0,150 mg o per via transdermica è in grado di ridurre i fenomeni vasomotori.

Dispareunia

Qualora si associ ai fenomeni vasomotori, la dispareunia può essere trattata con estrogeni coniugati in crema vaginale (Premarin crema vaginale). Pos: una applicazione a giorni alterni o due volte a settimana. In caso di controindicazioni al trattamente estrogenico possono essere usati gel lubrificanti (Fain gel) a base di centella asiatica e ialuronato.con gel topici a base di allamidi, che specificamente inibiscono la degranulazione mastocitaria a livello vaginale, riducendo così i fattori irritativi locali. Possono essere utilizzati sulla mucosa vestibolare, per lubrificare e proteggere la mucosa sia come terapia, sia come prevenzione, quando sarà consentita la ripresa dei rapporti. La penetrazione deve essere evitata fino a completamento della terapia, per
non rinnovare il trauma meccanico e le microabrasioni che costituiscono un potente fattore di richiamo e attivazione del mastocita. Curare infezioni vaginali, es. vaginiti da candida.

Per le donne in menopausa ed in postmenopausa è indicata una dieta ad ele¬vato tenore di calcio che privilegi il latte ed i latticini specie se a basso con¬tenuto di grassi. Inoltre viene ritenuta utile l'assunzione di calcio carbonato (Cacit 1.000 cpr efferv 1 g). Pos: una compressa sciolta in acqua durante i pasti. Un adeguato apporto di vitamina D può essere fornito dai cibi, dalla luce solare o da preparati farmaceutici. Viene inoltre sempre consigliato l'esercizio fisico regolare. La terapia sostitutiva ormonale (descritta sopra) migliora il bilancio del calcio, riduce l'entità dell'osteoporosi ma non il numero delle fratture. Appare particolarmente indicata nelle donne con (1) menopausa precoce, (2) familiarità di osteoporosi, (3) fumatrici, (4) magrezza e/o bassa statura, (5) sedentarie e con (6) dieta a basso tenore di calcio. Il trattamento è uguale a quello descritto per i sintomi vasomotori. In alternativa per ridurre il rischio di fratture:
alendronato (Adronat cpr 5 mg). Pos: 1 cpr/die (al mattino), lontano dai pasti.

Menopausa chirurgica

Dopo ovariectomia bilaterale, per evitare l'immediata insorgenza di sintomi vasomotori e le altre sequele della menopausa, è necessario iniziare subito un trat-tamento estrogenico:
estrogeni coniugati (Premarin cpr 0,625 mg). Pos: 1,25 mg/die per os per 25 giorni al mese; oppure estradiolo (Estrofem cpr riv 2 mg). Pos: 1 cpr/die per os per 25 giorni al mese. Per entrambi dopo i 50 anni la dose può essere dimezzata. Prima di iniziare un trattamento estrogenico: escludere la presenza di controindicazioni assolute o relative; controllare la pressione arteriosa ed effettuare un'ecografia pelvica ed una citologia utero-vaginale. Controindicazioni assolute: sanguinamento vaginale non diagnosticato cancro mammario sospetto o pregresso; cancro dell'endometrio sospetto pregresso; trombosi venosa in atto.

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