La cavità del cranio e separata in scomparti tramite sepimenti della dura madre.
I due emisferi cerebrali sono separati dalla falce e le fosse anteriore e posteriore dal tentorio.
L'erniazione corrisponde a una dislocazione del tessuto cerebrale in una sede che normalmente non occupa.
Molti dei segni associati al coma, e senza'altro il coma stesso, possono essere attribuiti a questi spostamenti del parenchima cerebrale e certi sintomi clinici sono caratteristici di specifiche erniazioni.
Essi sono in sostanza segni di "localizzazioni false" in quanto derivano dalla compressione di strutture del cervello a distanza dalla massa.
Le erniazioni cerebrale si dividono ne:
(A) uncale, (B) centrale, (C) transfaciale, (D) foraminale.
Le erniazioni più comuni derivano dal passaggio di strutture cerebrali dal compartimento sopratentoriale a quello infratentoriale attraverso la fessura tentoriale, e sono pertanto definite ernie transtentoriali.
L'erniazione uncale si riferisce all'impegno della porzione anteriore della circonvoluzione temporale mediale (l'uncus) attraverso la scissura tentoriale appena davanti e vicino al mesencefalo. Il tessuto dislocato comprime il III nervo cranico nel punto in cui attraversa lo spazio subaracnoideo e provoca dilatazione della pupilla ipsilaterale verosimilmente perché le fibre deputate alla funzione pupillare parasimpatica sono situate nella porzione periferica del nervo).
Il coma che ne deriva e dovuto alla compressione laterale del mesencefalo, contro il margine tentoriale opposto, da parte del giro paraippocampale dislocato.
In alcuni casi, la dislocazione laterale del mesencefalo causa compressione del peduncolo cerebrale opposto, producendo il segno di Babinski ed emiparesi controlaterale all'emiparesi originale (segno di Kernohan-Woltman). Oltre a comprimere la parte superiore del mesencefalo, gli spostamenti tissutali, comprese le erniazioni, possono premere sui principali vasi sanguigni, in particolare sulle arterie cerebrali posteriore e anteriore nel punto in cui esse passano al di sopra delle flessioni tentoriali, provocando così infarti cerebrali.
Le deformazioni possono anche intrappolare porzioni del sistema ventricolare, con conseguente idrocefalo regionale.
L'erniazione transtentoriale centrale indica un movimento simmetrico verso il basso delle strutture mediali talamiche attraverso l'apertura tentoriale, con compressione del mesencefalo superiore. Le pupille miotiche e lo stato di sopore sono i segni precursori.
Le erniazioni sia temporali sia centrali sono state classicamente considerate la causa di compressione progressiva del tronco encefalico, nell'ordine in direzione caudale, prima del mesencefalo, poi del ponte e infine del bulbo. Ne risulta una sequenza di segni neurologici che corrispondono a ciascun livello strutturale alterato. Altre forme di erniazione sono l'erniazione transfalciale (dislocamenti del giro cingolato sotto la falce e attraverso la linea mediana: l'erniazione foraminale (spinta verso il basso delle tonsille cerebellari nei forame magno) che causano compressione del midollo e arresto respiratorio.
Non sempre è stata trovata una relazione diretta tra le vane configurazioni delle erniazioni transtentoriali e il coma.
Assopimento e torpore insorgono tipicamente con moderati spostamenti sul piano orizzonta.; a livello del diencefalo (talamo) ben prima che le erniazioni transtentoni, o altre siano evidenti. Gli spostamenti laterali possono essere quantificati con immagini assiali delle scansioni TC e delle immagni RM.
Nel casi in cui la massa si formi acutamente, la dislocazione orizzontale di 35 mn della calcificazione della ghiandola pineale è generalmente associata alla comparsa di sopore, di 68 mm a torpore e superiore a 9 mm a coma.
L'impegno del lobo temporale medio nell'apertura tentoriale si può manifestare nel paziente con una paralisi del III nervo cranico sinistro per l'obliterazioni delle cisterne che circondano il tronco encefalico superiore, come si evidenzia in una scansione RM o TC.
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