Il colera

1. Gastroepato
2. Infettivologia
3. Il colera
4. La diarrea e la febbre da shighella
5. La diarrea infettiva da Giardiasi
6. La diarrea e gli agenti patogeni
7. La diarrea e la febbre da Salmonella Thyphi - febbre tifoide 

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appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione

E' una malattia batterica acuta dell'intestino, con esordio improvviso caratterizzato da diarrea acquosa profusa, vomito, rapida disidratazione, ipotermia (temperatura corporea inferiore a 37°C). L'agente responsabile della malattia è il vibrione colerico (Vibrio cholerae) gram-negativo, detto anche, per la sua forma, bacillo a virgola, che elabora una endotossina e una esotossina. è soprattutto quest'ultima che esplica i suoi effetti deleteri, in quanto responsabile della drammatica deplezione idroelettrolitica. Il contagio avviene per via orale o attraverso le mani sporche.

Giunto nel lume intestinale il vibrione colerico si moltiplica rigogliosamente senza peraltro mai penetrare nel torrente circolatorio, senza mai invadere la mucosa intestinale, senza aderire alle cellule dell'epitelio e restando sempre strettamente localizzato e "sospeso" nel lume intestinale. Dopo le prime scariche diarroiche le feci presentano un aspetto ad "acqua di riso" e un odore caratteristico. La perdita di grandi quantità di liquidi con il vomito e la diarrea può provocare stato di shock e decesso. Nei casi gravi non trattati la letalità può arrivare al 50%, mentre con adeguata terapia, consistente principalmente nella somministrazione di soluzioni reidratanti la letalità del colera è inferiore all'1%.

Eziopatogenesi

Il colera è una malattia infettiva acuta, contagiosa, che ha il suo principale centro di diffusione nella penisola Indiana, specie nell'estuario del Gange, dove è endemica, ma che si può osservare in tutte le parti del mondo per lo più sotto forma di focolai epidemici più o meno estesi o di casi sporadici; essa è caratterizzata sul piano clinico da innumerevoli e profuse scariche alvine, vomito incoercibile, stato di marcata disidratazione e conseguenti turbe elettrolitiche e renali, e grave, rapido e progressivo scadimento dello stato di nutrizione generale. Il colera è provocato da batteri appartenenti al genere dei vibrioni: all'osservazione microscopica si presentano come bastoncelli con una caratteristica incurvatura che conferisce loro l'aspetto di una virgola (Vibrio comma). Oltre ai vibrioni classici ed al vibrione Eltor, così chiamato dalla stazione di quarantena araba in cui per la prima volta è stato identificato, manifestazioni cliniche indistinguibili da quelle del colera classico sono provocate da vibrioni appartenenti a sottogruppi fino a non molto tempo ritenuti incapaci di produrre malattia nell'uomo. Uno di questi è il Vibrio cholerae non O1 O139. Si conoscono, comunque, oltre 155 sierotipi di vibrione del colera ma di essi solamente il sierotipo O1 ed O139 (quest'ultimo scoperto nel 1992 per un'epidemia avvenuta nel Bangladesh) sono responsabili di epidemie.

E' produttore di una tossina del tutto simile alla quella prodotta dal V. cholerae classico ed Eltor, ma nei confronti del quale la vaccinazione è del tutto inefficace. Dopo avere provocato epidemie in Bangla Desh, India e Pakistan, il V. Cholerae non O1 O139 sembra avere esaurito il suo potenziale epidemico.  Altri sierotipi di Vibrio cholerae sono stati comunque associati a casi sporadici di colera.  Gli effetti patogeni del vibrione colerico sono determinati da una tossina che lede elettivamente la parete dei piccoli vasi intestinali, di cui altera profondamente la permeabilità, favorendo così la immissione nel cavo intestinale di abbondanti quantità di liquido a carattere trasudatizio, a scarso contenuto proteico, ma ad elevato tenore di elettroliti, che non potendo essere drenato dall'apparato linfatico insufficiente alla bisogna, viene espulso sotto forma di scariche alvine impropriamente definite come diarroiche, ma che diarroiche non possono essere considerate essendo costituite solo da acqua e piccoli grumi risiformi (vedi avanti). La perdita continuata di sì abbondanti quantità di liquidi sia con le scariche acquose sia con il vomito porta fatalmente ad una contrazione del volume plasmatico e del liquido interstiziale, donde una inspissatio sanguinis ed una riduzione della volemia che, ove marcata, può sfociare nello shock ipovolemico anche irreversibile. D'altra parte, l'intensa deplezione potassica, non compensata da un adeguato apporto esogeno, conduce alla ipokaliemia oltre i limiti compatibili con il corretto svolgimento delle principali funzioni vitali, con tutte le conseguenze che una simile condizione comporta.

Modalità di infezione

Il colera è una tipica malattia a trasmissione fecale-orale. Dopo un periodo di incubazione che va da poche ore a 5 giorni, il paziente manifesta i sintomi. L'infezione è contratta in seguito all'ingestione di acqua o di alimenti contaminati da materiale fecale di individui infetti (malati o portatori sani o convalescenti); i vibrioni sono dotati di notevole resistenza nell'ambiente esterno, soprattutto in ambiente liquido e possono sopravvivere anche in ambiente moderatamente salino come l'acqua di mare. Per questo motivo il pesce, se consumato crudo, ed altri prodotti ittici abitualmente consumati quali molluschi e crostacei, sono particolarmente pericolosi ai fini della trasmissione del colera. Pericolosa, in aree endemico-epidemiche, anche la verdura consumata cruda per la possibilità che liquami vengano usati a scopo irriguo e/o fertilizzante.

Profilassi

Come per tutte le malattie a trasmissione fecale, lo scrupoloso rispetto di elementari norme igieniche è fondamentale, a livello individuale, per la prevenzione del colera:
• bere soltanto acqua sicura, ovvero acqua che sia stata bollita
• evitare il ghiaccio nelle bibite
• consumare soltanto cibo cotto
• proteggere gli alimenti dagli insetti molesti per mezzo di reticelle, o in appositi contenitori;
• evitare frutti di mare e pesce crudi
• evitare di consumare verdure e frutta cruda
• evitare gelati e dolci alla crema che potrebbero essere stati confezionati con latte non pastorizzato o avere subito ricontaminazione
• lavare sempre accuratamente le mani dopo essere stati al gabinetto e prima di mangiare
• Sterilizzare le posate usando la varechina, un cucchiaio di candeggina in un litro di acqua.

I contatti ed i conviventi

Le persone che sono state in contatto con un caso di colera (conviventi, persone che hanno condiviso alimenti e bevande con il paziente) debbono essere sottoposte a sorveglianza sanitaria per 5 giorni dalla ultima esposizione e per altrettanti giorni dovrebbero astenersi da tutte quelle attività che comportino direttamente o indirettamente la manipolazione di alimenti. I conviventi ed i contatti debbono essere istruiti sulla necessità dell'accurato lavaggio delle mani dopo l'uso dei servizi igienici e prima della manipolazione di alimenti o della cura di malati e bambini. Eventuali portatoripossono essere individuati mediante coprocoltura. In caso di elevata probabilità di trasmissione del colera in ambito domestico, i conviventi ed i contatti di un caso di colera possono essere sottoposti a chemioprofilassi preventiva con tetraciclina o doxiciclina ai seguenti dosaggi:- adulti: 500 mg di tetraciclina per 4 volte al giorno per tre giorni, oppure 300 mg di doxiciclina in dose singola per tre giorni
- bambini: 6mg/kg di doxiciclina in dose singola per tre giorni, oppure 50mg/kg/die di tetraciclina divisi in 4 somministrazioni giornaliere per tre giorni
In caso di ceppi di V. cholerae resistenti alla tetraciclina, i farmaci alternativi sono rappresentati dal furazolidone e dal co-trimossazolo ai seguenti dosaggi:
- adulti: 100 mg di furazolidone 4 volte al dì per un giorno, oppure 2gr 2 volte al dì di co-trimossazolo per un giorno
- bambini: 1,25 mg di furazolidone 4 volte al dì per un giorno, oppure 50 mg/Kg di co-trimossazolo in due assunzioni giornaliere per un giorno

Clinica

La malattia può iniziare in modo brusco e repentino o preannunciarsi con l'emissione di feci poltacee o semiliquide (diarrea premonitoria) cui, in ogni caso, fanno seguito nel volgere di brevissimo tempo (12-48 ore) scariche alvine liquide, acquose, imperiose, a getto o a spruzzo, che aumentano rapidamente sino a raggiungere frequenze di 30-50 e anche più nelle 24 ore e comportano perdite di liquidi che possono superare anche i 10-12 litri al giorno. Per l'aspetto particolare che le deiezioni presentano (acquose, con piccoli grumi biancastri in esse sospesi) sono state paragonate all'acqua della ebollizione del riso (scariche risiformi). Caratteristico è talora l'odore che esse emanano, che ricorda quello dello sperma. Ad aggravare gli effetti di sì abbondante dispersione di liquidi con le scariche alvine, si aggiunge il vomito incoercibile a carattere acquoso, anch'esso contenente piccoli grumi risiformi. Accanto alla diarrea ed al vomito, con i caratteri testé ricordati, compare per effetto della grave disidratazione che prontamente si instaura, sete ardente, inestinguibile, singhiozzo tormentoso; mentre si va facendo sempre più pronunciata, in rapporto alla essiccosi ematica e tessutale, la contrazione della diuresi sino all'anuria totale. Il quadro clinico, ove ve ne fosse bisogno, è completato dal rapido e progressivo peggioramento delle condizioni dell'apparato cardiocircolatorio con tachicardia ed ipotensione, e dalla algidità per abbassamento della temperatura corporea al di sotto dei livelli normali. In questa fase si assiste altresì alla comparsa di spasmi muscolari dolorosissimi, mentre la cute diventa livida e gelida e si copre di sudore freddo e vischioso. La voce si fa sempre più flebile sino a diventare impercettibile; il peso corporeo subisce un rapido ed impressionante tracollo; il volto appare affilato, gli occhi infossati nelle orbite, le gote incavate, gli zigomi sporgenti. Ad onta di tutto questo il sensorio rimane inspiegabilmente integro. Se non si adottano gli opportuni provvedimenti terapeutici, il paziente muore nello spazio di 2-3 giorni con il quadro dello shock ipovolemico o dell'uremia extrarenale. Nei casi ad esito letale, l'evoluzione della malattia è così drammatica da non lasciar spazio e tempo alla insorgenza di complicazioni, complicazione non potendo essere considerata l'insufficienza renale rapportabile alla marcata emoconcentrazione. Nei casi che evolvono favorevolmente la sintomatologia prima descritta gradatamente si attenua sino a regredire completamente: torna verso i valori normali la temperatura corporea, si innalza la pressione arteriosa, migliorano le condizioni cardiache e del circolo periferico, si ripristina gradatamente la funzione renale, mentre si riduce sensibilmente il numero delle scariche alvine.

Diagnosi

La diagnosi differenziale si impone in prima istanza con tutte le sindromi dissenteriche, dalla dissenteria amebica a quella bacillare, dalle tossinfezioni alimentari alle enterocoliti stafilococciche, anche se è difficile che in alcuna delle forme morbose testé ricordate le scariche alvine siano così numerose e soprattutto presentino i caratteri semeiologici propri di quelle del colera. La diagnosi di certezza si basa sulla dimostrazione del vibrione colerico nelle deiezioni (vomito, scariche alvine) coltivate in opportuni terreni. I pazienti affetti da colera dovrebbero essere ricoverati in ambiente ospedaliero, in cui sia possibile l'isolamento enterico fino alla negatività di 3 coprocolture eseguite a giorni alterni dopo la guarigione clinica, di cui la prima eseguita almeno 3 giorni dopo la sospensione della terapia antimicrobica. Nel caso non sia possibile l'ospedalizzazione, i pazienti affetti da colera dovrebbero almeno essere accolti in stanze separate, in cui abbiano accesso soltanto le persone che prestano assistenza. Vanno comunque sempre osservate regole di isolamento enterico (uso di guanti nel caso di possibile manipolazione o contatto con materiali contaminati e uso di grembiuli in caso di possibilità di insudiciamento, per prevenire la trasmissione di infezioni trasmesse per mezzo del contatto diretto o indiretto con le feci). Le feci e gli oggetti da esse contaminati debbono essere disinfettati.

Terapia

La prognosi nei casi non tempestivamente diagnosticati ed opportunamente curati è sempre molto severa, la mortalità potendo arrivare sino all'80%. Nei casi invece in cui si adottano in tempo utile gli adeguati provvedimenti, essa scende al di sotto del 10%. La terapia si avvale di mezzi specifici (tetracicline, sulfamidici) e di misure generiche, sintomatiche (terapia idratante e correttiva degli squilibri elettrolitici mediante generose infusioni di liquidi debitamente mineralizzati, arricchiti soprattutto di potassio). Fondamentale è la quantità di liquidi da infondere che deve superare almeno di un terzo le perdite verificatesi in un determinato arco di tempo (6-12 ore), valutabili attraverso le variazioni del peso corporeo. L'efficacia della terapia tetraciclinica è subordinata alla cessazione del vomito ed all'avvenuta reidratazione del paziente. In tali condizioni sono sufficienti pochi giorni di trattamento (3-4) per migliorare la sintomatologia intestinale e ridurre sensibilmente il numero delle scariche, con dosaggi giornalieri di 2 g, in 4 somministrazioni.