La colangite sclerosante primitiva (PSC) è una malattia colestatica cronica che si manifesta più comunemente nei maschi di età media e il più delle volte si associa ad una malattia infiammatoria dell'intestino, 80% dei pazienti e più frequentemente con la rettocolite ulcerosa, anche nel 75% dei casi e col morbo di Crohn.
Essa si caratterizza per un'infiammazione cronica delle vie biliari e fibrosi dell'albero biliare sia intra che extraepatico, per cui compare appunto colestasi, cioè la bile incontra un ostacolo al suo deflusso.
Sebbene la causa sia sconosciuta, sappiamo che la patologia è in associazione con la presenza di diversi auto-Anticorpi (p. es., Ac anti-muscolo liscio e Ac antineutrofili perinucleari [pANCA]), evenienza che ne suggerisce il meccanismo immuno-mediato.
L'eziologia della PSC rimane sconosciuta, anche se sempre più dati depongono a favore di un meccanismo autoimmune. Altre complicanze alla fine sono rappresentate dalla cirrosi, insufficienza epatica e decesso prematuro a causa dell'insufficienza epatica a meno che non si ricorra al trapianto del fegato.
Il follow-up a lungo termine dei pazienti con PSC ha rilevato un alta incidenza di cancro del colon e dei dotti biliari, entrambi probabilmente correlati all'infiammazione cronica del colon e dei dotti biliari, rispettivamente.
Anche se sono state valutate diverse terapie farmacologiche e chirurgiche per il trattamento della PSC, ad oggi nessuna di essa ha portato ad una completa remissione clinica, biochimica ed istologica. Il trapianto del fegato continua ad essere un importante presidio terapeutico per il trattamento dei pazienti con PSC allo stadio terminale.
Tuttavia altre patologie si associano alla PSC:
-malattia infiammatoria dell'intestino
-malattia celiaca
-sarcoidosi
-pancreatite cronica
-artrite reumatoide
-fibrosi retroperitoneale
-tiroidite di Hashimoto
-sindrome di Sjògren
-epatite autoimmune
-sclerosi
sistemica
-lupus eritematoso
-vasculite
-malattia di Peyronie
-nefropatia membranosa
-bronchiectasie
-anemia emolitica autoimmune
-porpora trombocitopenica immune
-istiocitosi
-fibrosi cistica
-eosinofilia
Il termine di "colangite sclerosante primitiva" implica che la sindrome sia idiopatica
e distingue questa entità dalla forma secondaria nella quale si riconosce una causa
ben precisa.
- Il profilo biochimico della colestasi è dato da un livello della fosfatasi alcalina
> 1.5 volte il limite superiore di quello normale per 6 mesi
- reperti alla colangiografia di irregolarità dell'albero biliare intra ed extraepatico.
Si tratta del reperto più importante per la diagnosi di PSC.
- biopsia epatica compatibile con la diagnosi di PSC con esclusione di altre eziologie
dell'epatopatia cronica
- esclusione di colangite sclerosante secondaria
La diagnosi di PSC si basa sui reperti clinici, biochimici e. più importante, su quelli colangiografici. E' essenziale l'esclusione di cause identificabili della colangite sclerosante secondaria.
La diagnosi si formula spesso in base al profilo biochimico che rispecchia la natura colestatica del disordine in un paziente affetto da colite ulcerosa di lunga durata. La comparsa graduale di astenia, prurito e di ittero rappresentano il complesso sintomatico di più frequente riscontro che consente di formulare la diagnosi. La PSC è a lenta progressione e causa complicanze significative, alcune delle quali specifiche della sindrome, quali la formazione di stenosi biliari, coledocolitiasi e colangiocarcinoma.
Sono stati formulati diversi modelli che possono essere sfruttati per stimare la sopravvivenza nel singolo paziente. Gli approcci farmacologici per il trattamento della PSC si sono focalizzati principalmente sull'uso di cuprurietici, di agenti antifibrinogeni, immuno-soppressivi e coleretici. Ad oggi, nessuna di queste terapie si è rilevata esplicare un impatto significativo sulla sopravvivenza o sulla prevenzione delle complicanze.
La terapia chirurgica include la ricostruzione del tratto biliare e la proctocolectomia per la colite ulcerosa.
Nessuna di queste procedure si è dimostrata in grado di arrestare la progressione della PSC. Difatti, queste terapie si sono associate ad un aumento della morbilità e della mortalità in pazienti sottoposti a trapianto del fegato.
I risultati del trapianto epatico sono piuttosto buoni con una sopravvivenza a 5 anni pari al 75-80%E' stata descritta la recidiva della PSC dopo trapianto epatico, anche se sembra essere rara e spesso non significativa da un punto di vista clinico
Aspetto dell'albero biliare in ERCP a corona di
rosario, o comunque le vie biliari intraepatiche sono
ristrette ed assottigliate.
Essa dipende, invece, da cause note:
-Chirurgia biliare
La PSC è una malattia che colpisce prevalentemente pazienti di sesso maschile in
età media: circa il 67% dei pazienti, infatti, sono maschi con un età media di 40
anni al momento della
Non sono note predilezioni di razza.
La PSC di solito esordisce insidiosamente e
si esprime in vari modi.
Presentazione clinica
asintomatica con test sulla funzionalità epatica anomali
prurito, astenia, ittero
colangite ricorrente
complicanze dell'epatopatia cronica
scoperta casuale ali esame laparotomico
Dal punto di vista dei reperti istologici: virtualmente tutti i pazienti presentano
delle anomalie istologiche alla biopsia epatica. Le caratteristiche principali includono
la fibrosi periduttale, I'infiammazione e la proliferazione dei dotti biliari associate
all'obliterazione degli stessi e a duttopenia
Stadio I -
stadio porlale:
possono essere presenti epatite portale, anomalie dei dotti biliari o entrambi,
fibrosi o edema. Le alterazioni non superano la lamina limitante
Stadio II
-stadio periportale: fibrosi periportale con o senza infiammazione che si estende
oltre la lamina limitante. Può essere presente necrosi frammentaria
Stadio III
- stadio settale: fibrosi sellare, necrosi a ponte o entrambi
Stadio IV
-stadio cirrotico: cirrosi biliare
Le caratteristiche radiologiche sono:le caratteristiche radiologiche più comunemente
osservate in corso di PSC includono:
1) stenosi anulari multifocali e diffusamente distribuite con intercalazione di
segmenti normali o di dotti lievemente ectasie.
2) brevi stenosi a banda e
3) evaginazioni simili
La terapia standard per il trattamento della Colangite Biliare Primitiva è
rappresentata dall'acido ursodesossicolico (UDCA), un acido biliare
naturalmente presente nella bile, efficace nel prevenire la progressione
dell'infiammazione e della fibrosi se assunto dalle fasi iniziali della
malattia.
In una percentuale di circa il 40-50 % dei pazienti affetti da CBP, il
trattamento con UDCA risulta solo parzialmente efficace o totalmente inefficace.
Dal 2017 è stato introdotta la terapia con Acido Obeticolico (OCA), la cui
autorizzazione all'immissione in commercio in Italia è avvenuta lo scorso 27
Luglio 2017.
Acido Obeticolico è un agonista competitore del ligando naturale che ne simula
l'effetto del recettore farnesoide X (FXR), un regolatore chiave delle vie
infiammatorie, fibrotiche, metaboliche e della sintesi degli acidi biliari.
L'acido Obeticolico sopprime la produzione di acidi biliari nel fegato e ne
favorisce l'eliminazione, riducendo così l'esposizione del fegato ai livelli
tossici di questi stessi acidi.
Altra cura è con denosumab è un anticorpo monoclonale umano diretto contro la proteina RANKL (ligando dell’attivatore recettoriale del fattore nucleare kB), ed è ampiamente usato per il trattamento dell'osteoporosi per la sua capacità di aumentare la densità minerale ossea, inibendo lo sviluppo e l'attività degli osteoclasti e riducendo così il riassorbimento osseo.
Uno studio recente ha riportato l'efficacia e la sicurezza del trattamento a 3 anni con denosumab per l'osteoporosi anche nei pazienti con CBP. I quattro specialisti, nella lettera alla rivista Hepatology, hanno confermato le conclusioni di questo studio, per poi aggiungere ulteriori prove a supporto.
Evidenze consolidate suggeriscono l'importanza della via di segnalazione molecolare del RANKL nell'autoimmunità, con il sistema immunitario e l'apparato scheletrico che sono strettamente interconnessi. Inoltre, i modelli murini privi dei geni RANK o RANKL mostrano difetti nel numero di cellule B e nell'omeostasi che coinvolge le vie di segnalazione IL-10 e CD40, e l'analisi delle varianti genetiche ha rivelato che il gene RANKL è vicino a una parte del genoma dove si trovano varianti associate a un aumentato rischio di sviluppare la CBP, suggerendo un ruolo dell'asse RANK-RANKL nella patogenesi della malattia, scrivono gli autori.