Le cistiti, altri tipi di cistite

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appunti del dott. Claudio Italiano

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Infezioni delle vie urinarie

I principali responsabili delle infezioni ascendenti sono microrganismi della flora fecale dello stesso individuo. In ordine di frequenza vanno ricordati l'Escherichia coli, i batteri dei generi Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus fecalis e gli Stafilococchi. L'insediamento per via ematica i n corso di sepsi, o per via linfatica da processi infettivi a carico di organi adiacenti, è del tutto eccezionale. Nei pazienti immunodepressi o sottoposti a prolungati trattamenti antibiotici o antineoplastici possono manifestarsi infezioni da Candida alhicans. Sono inoltre note infiammazioni da Clamidiae, Mycoplasma e da virus (Adenovirus, Cytomegalovirus, Herpesvirus e Polyomavirus).  Gli agenti eziologici fin qui ricordati danno origine a cistiti e uretriti i cui quadri morfologici dipendono dall'intensità della carica infettiva (nel caso dell'eziologia batterica o virale), dalla durata della malattia, dalle condizioni di recettività e di resistenza dell'organismo.

Cistiti e uretriti acute

Nelle forme lievi la mucosa è tumida e arrossata. Il quadro istologico è dominato da congestione dei capillari ed edema della tonaca propria con modesto infiltrato infiammatorio. Alla componente iperemica può aggiungersi l'emorragia, sotto forma di petecchie, chiazze, soffusioni (cistite emorragica). Quest'ultima è localizzata nei portatori di catetere a permanenza, mentre è diffusa se dovuta a virus, radiazioni o farmaci (ciclofosfamide). In casi più gravi, a eziologia batterica, si deposita sulla mucosa una patina grigio-giallastra di essudato (cistite purulenta) che spesso si accompagna alla formazione di ulcere. Quando l'essudato è ricco di fibrina e mescolato adetriti necrotici, assume i caratteri di una tenace cotenna adesa alle aree ulcerate (cistite pseudomembranosa). Il quadro istologico è dominato da un'infiltrazione  neutrofila di norma limitata alla tonaca propria. L'azione combinata dei batteri con l'ischemia provoca necrosi della parete che viene infiltrata a tutto spessore da elementi dell'infiammazione (cistite gangrenosa). Ne sono particolarmente colpiti i pazienti diabetici, quelli sottoposti a terapie radianti, a trattamenti locali con li quidi caldi o irritanti, e i soggetti colpiti da trombosi settiche o non - dei vasi perivescicali. Sono temibili evoluzioni gli ascessi perivescicali o periureterali, le fistole con organi contigui, le peritoniti dello scavo pelvico. Talora, come nel caso di terapie radianti o per azione irritativa di cateteri a permanenza, il liquido di edema è sosovrabbondante e si raccoglie in bolle translucide che sollevano la mucosa formando piccoli grappoli (cistite bolle. Soprattutto nei soggetti diabetici, in seguito all'azione di germi capaci di produrre gas (quali ceppi di Escherichia coli, l'Aerobacter aerogenes o il Clostridium perfringens si sviluppano raccolte intraparietali gassose in rapporto con le quali si osservano talora istiociti giganti (cistite enfisematosa). Come conseguenza dell'azione prolungata di determinati batteri (Escherichia coli, Proteus) capaci di scindere l'urea rendendo alcaline le urine, viene favorita la precipitazione di fosfati di calcio e magnesio sull'essudato pseudomembranoso che ricopre la superficie mucosa ulcerata, con formazione di placche dure, friabili, circondate da aloni emorragici (cistite incrostata).

Cistiti e uretriti croniche non specifiche

Si verificano i n seguito alla mancata guarigione, o alla recidiva, di cistiti acute e si caratterizzano per l'ispessimento della parete, prevalentemente a carico della mucosa che risulta tumida i n seguito a edema, a infiltrazione linfocitaria e plasmacellulare, e all'aumento del connettivo sottoepiteliale. Nell'ambito delle forme croniche è comune la cistite follicolare  e, i n minor misura, la forma ureterale, in cui l ' infiltrato di elementi linfoidi si dispone i n formazioni nodulari nella tonaca propria che corrispondono, all'esame macroscopico, a una fine granulosità che traspare al di sotto dell'epitelio integro.
 

Forme particolari di cistite

Cstite interstiziale

Forma a eziologia ignota, colpisce donne di media età le quali dimostrano all'esame cistoscopico contrattura escicale, congestione e sanguinamento della mucosa che spesso appare ulcerata. Le lesioni sono più evidenti in corrispondenza della parete posteriore e della volta e sono rappresentate da fibrosi della tonaca propria risulta infiltrata da linfociti, plasmacellule, PMN e mastociti. I tralci connettivali della tonaca muscolare sono ispessiti e infiammati. Con il progredire del processo, il connettivo fibroso sostituisce il tessuto muscolare, con conseguente riduzione di capacità della cavità vescicale.

Cistite da radiazioni

Riconosce come causa terapie radianti su neoplasie della vescica o di organi del piccolo bacino. Nelle fasi iniziali, la mucosa vescicale è edematosa e congesta, talora emorragica. Successivamente può sollevarsi in bolle e ulcerarsi. In seguito a esposizioni prolungate, o a somministrazioni di alte dosi, l'infiltrato flogistico diventa massivo e, per la comparsa di un arterite necrotizzante, la cistite assume i caratteri della forma gangrenosa. In fasi tardive la flogosi tende a regredire, mentre assumono rilevanza i processi di fibrosi della parete.


Cistite eosinofila

E una forma assai rara e mal definita che si osserva in ae distinti contesti clinici: il primo, in donne o bambini collegato a malattie su base allergica, il secondo si manifesta in maschi anziani affetti da svariate malattie della vescica e della prostata. Il quadro macroscopico è quello di una cistite con aspetti poliposi a cui corrisponde, all'esame istologico, una fitta infiltrazione eosinofila della tonaca propria e, talora, di quella muscolare.

Malacoplachia

Identificata nelle vie urinarie (con netta prevalenza per sede vescicale) è stata poi descritta in svariati altri organi. La superficie mucosa è mammellonata per la presenza di placche circoscritte, soffici, bianco-giallastre circondate da mucosa iperemica ed edematosa che possimulare una neoplasia. Il quadro microscopico è quello di un'infiammazione granulomatosa della tonaca propria, spesso senza che l'urotelio sia interessato, in cui si identificano ampi istiociti (di von Hausemann) con citoplasma granulare, che contengono corpuscoli tondeggianti, laminati (corpi di Michaelis-Gutmann), formati da mucopolisaccaridi, sali di ferro e calcio. L'indagine in m.e. dimostra la presenza di corpi batterici nei fagosomi degli istiociti. L'ipotesi patogenetica più accreditata è quella di un difetto della capacità di digestione intracellulare dei batteri (di norma conformi gramnegativi) per alterazioni del citoscheletro dei macrofagi che impedirebbero il contatto fra enzimi contenuti nei fisosomi e batteri racchiusi nei fagosomi.

Cistite tubercolare

E' secondaria alla tubercolosi renale ulcerosa, della quale costituisce frequente complicazione per infezione discendente. Di norma è preceduta da un analogo processo a carico degli ureteri. Nell'uomo può essere occasionalmente dovuta a propagazione da localizzazioni prostatiche o nelle vescicole seminali. Nella fase iniziale, l'infezione si manifesta con edema
della mucosa e presenza di tubercoli prevalentemente localizzati nel trigono, o in corrispondenza dello sbocco ureterale che drena l'urina del rene infetto. Successivamente compaiono ulcere a margini frastagliati e sottominati, con fondo friabile, granuloso e caseoso. Le lesioni guariscono in sclerosi dando luogo a cicatrici  retraenti che deformano la vescica diminuendone la capacità, e provocano stenosi dell'uretere.
La cistite tubercolare va tenuta distinta dalla forma granulomatosa da istillazioni endovescicali del bacillo di Calmette-Guérin, praticate nelle forme superficiali di carcinoma uroteliale. L'instillazione causa nel connettivo sottoepiteliale un intenso processo infiammatorio granulomatoso simile a quello tubercolare, ma privo di necrosi caseosa e del riscontro dei micobatteri.

Cistite in corso di schistosomiasi

L'infestazione da Schistosoma haematobium si colloca al quarto posto fra le malattie più comuni nel mondo (Smith, Christie, 1986) con una particolare concentrazione in Africa e Asia. In Italia le segnalazioni sono occasionali. La vescica è interessata in quanto i l parassita, nella parte del suo ciclo vitale che si svolge nell'uomo, depone le uova nelle vene dei plessi emorroidari e perivescicali. Le uova si comportano come corpi estranei ed esercitano azione irritante suscitando flebiti e trombosi e un processo flogistico cronico nei tessuti perivenosi e nella parete vescicale. Il trigono è l'area maggiormente colpita, con formazione di tessuto di granulazione iperplastico che provoca ulcere ed estroflessioni polipose della mucosa. Segue un'evoluzione fibrosa che può provocare stenosi degli sbocchi ureterali o dell'orifizio uretrale interno.

 

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