Le cistiti, altri tipi di cistite
- GASTROEPATO
- Elenco articoli di nefrologia ed urologia
- Cistiti, altri tipi di cistite
appunti del dott. Claudio Italiano
Link per approfondire il tema:
Le infezioni delle urine, parte I
Le infezioni delle urine, parte II
Sesso ed infezioni delle urine ricorrenti nella donna
Le infezioni uretrali nell'uomo e nella donna
Le infezioni delle urine: la difesa nella
natura del mirtillo
< cfr prima cistiti eziopatogenesi
I principali responsabili delle infezioni ascendenti sono
microrganismi della flora fecale dello stesso individuo.
In ordine di frequenza vanno ricordati l'Escherichia coli,
i batteri dei generi Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
aeruginosa, Streptococcus fecalis e gli Stafilococchi.
L'insediamento per via ematica i n corso di sepsi, o per
via linfatica da processi infettivi a carico di organi adiacenti,
è del tutto eccezionale.
Nei pazienti immunodepressi o sottoposti a prolungati
trattamenti antibiotici o antineoplastici possono manifestarsi
infezioni da Candida alhicans. Sono inoltre note
infiammazioni da Clamidiae, Mycoplasma e da virus
(Adenovirus, Cytomegalovirus, Herpesvirus e Polyomavirus).
Gli agenti eziologici fin qui ricordati danno origine a
cistiti e uretriti i cui quadri morfologici dipendono
dall'intensità della carica infettiva (nel caso dell'eziologia
batterica o virale), dalla durata della malattia, dalle
condizioni di recettività e di resistenza dell'organismo.
Nelle forme lievi la mucosa è tumida e arrossata. Il quadro
istologico è dominato da congestione dei capillari
ed edema della tonaca propria con modesto infiltrato
infiammatorio. Alla componente iperemica può aggiungersi
l'emorragia, sotto forma di petecchie, chiazze, soffusioni
(cistite emorragica). Quest'ultima è localizzata nei
portatori di catetere a permanenza, mentre è diffusa se
dovuta a virus, radiazioni o farmaci (ciclofosfamide).
In casi più gravi, a eziologia batterica, si deposita sulla
mucosa una patina grigio-giallastra di essudato (cistite
purulenta) che spesso si accompagna alla formazione di
ulcere. Quando l'essudato è ricco di fibrina e mescolato adetriti necrotici, assume i caratteri di una tenace
cotenna adesa alle aree ulcerate (cistite pseudomembranosa).
Il quadro istologico è dominato da un'infiltrazione
neutrofila di norma limitata alla tonaca propria.
L'azione combinata dei batteri con l'ischemia provoca
necrosi della parete che viene infiltrata a tutto spessore
da elementi dell'infiammazione (cistite gangrenosa). Ne
sono particolarmente colpiti i pazienti diabetici, quelli
sottoposti a terapie radianti, a trattamenti locali con li quidi
caldi o irritanti, e i soggetti colpiti da trombosi -
settiche o non - dei vasi perivescicali. Sono temibili evoluzioni
gli ascessi perivescicali o periureterali, le fistole
con organi contigui, le peritoniti dello scavo pelvico.
Talora, come nel caso di terapie radianti o per azione irritativa
di cateteri a permanenza, il liquido di edema è sosovrabbondante e si raccoglie
in bolle translucide che sollevano la mucosa formando piccoli grappoli (cistite
bolle.
Soprattutto nei soggetti diabetici, in seguito all'azione di germi capaci di
produrre gas (quali ceppi di Escherichia coli, l'Aerobacter aerogenes o il
Clostridium perfringens si sviluppano raccolte intraparietali gassose in
rapporto con le quali si osservano talora istiociti giganti (cistite
enfisematosa).
Come conseguenza dell'azione prolungata di determinati batteri (Escherichia
coli, Proteus) capaci di scindere l'urea rendendo alcaline le urine, viene
favorita la precipitazione di fosfati di calcio e magnesio sull'essudato
pseudomembranoso che ricopre la superficie mucosa ulcerata, con formazione di
placche dure, friabili, circondate da aloni emorragici (cistite incrostata).
Si verificano i n seguito alla mancata guarigione, o alla
recidiva, di cistiti acute e si caratterizzano per l'ispessimento della parete,
prevalentemente a carico della mucosa che risulta tumida i n seguito a edema, a infiltrazione
linfocitaria e plasmacellulare, e all'aumento del
connettivo sottoepiteliale. Nell'ambito delle forme croniche
è comune la cistite follicolare e, i n minor
misura, la forma ureterale, in cui l ' infiltrato di elementi
linfoidi si dispone i n formazioni nodulari nella
tonaca propria che corrispondono, all'esame macroscopico,
a una fine granulosità che traspare al di sotto dell'epitelio
integro.
Cstite interstiziale
Forma a eziologia ignota, colpisce donne di media età le quali dimostrano all'esame cistoscopico contrattura escicale, congestione e sanguinamento della mucosa
che spesso appare ulcerata. Le lesioni sono più evidenti
in corrispondenza della parete posteriore e della volta
e sono rappresentate da fibrosi della tonaca propria
risulta infiltrata da linfociti, plasmacellule, PMN e mastociti. I tralci connettivali della tonaca muscolare
sono ispessiti e infiammati. Con il progredire del processo, il connettivo fibroso sostituisce il tessuto muscolare,
con conseguente riduzione di capacità della cavità
vescicale.
Cistite da radiazioni
Riconosce come causa terapie radianti su neoplasie
della vescica o di organi del piccolo bacino. Nelle fasi
iniziali, la mucosa vescicale è edematosa e congesta, talora
emorragica. Successivamente può sollevarsi in bolle
e ulcerarsi. In seguito a esposizioni prolungate, o a
somministrazioni di alte dosi, l'infiltrato flogistico diventa
massivo e, per la comparsa di un arterite necrotizzante,
la cistite assume i caratteri della forma gangrenosa.
In fasi tardive la flogosi tende a regredire, mentre
assumono rilevanza i processi di fibrosi della parete.
Cistite eosinofila
E una forma assai rara e mal definita che si osserva in
ae distinti contesti clinici: il primo, in donne o bambini collegato
a malattie su base allergica, il secondo si
manifesta in maschi anziani affetti da svariate malattie della vescica e della prostata. Il quadro macroscopico è
quello di una cistite con aspetti poliposi a cui corrisponde,
all'esame istologico, una fitta infiltrazione eosinofila
della tonaca propria e, talora, di quella muscolare.
Malacoplachia
Identificata nelle vie urinarie (con netta prevalenza per
sede vescicale) è stata poi descritta in svariati altri organi. La superficie mucosa è mammellonata per la presenza
di placche circoscritte, soffici, bianco-giallastre
circondate da mucosa iperemica ed edematosa che possimulare una neoplasia. Il quadro microscopico è
quello di un'infiammazione granulomatosa della tonaca
propria, spesso senza che l'urotelio sia interessato, in cui si identificano ampi istiociti (di von Hausemann) con
citoplasma granulare, che contengono corpuscoli tondeggianti,
laminati (corpi di Michaelis-Gutmann), formati
da mucopolisaccaridi, sali di ferro e calcio. L'indagine
in m.e. dimostra la presenza di corpi batterici nei fagosomi degli istiociti. L'ipotesi patogenetica più accreditata
è quella di un difetto della capacità di digestione
intracellulare dei batteri (di norma conformi gramnegativi)
per alterazioni del citoscheletro dei macrofagi che impedirebbero il contatto fra enzimi contenuti nei
fisosomi e batteri racchiusi nei fagosomi.
Cistite tubercolare
E' secondaria alla tubercolosi renale ulcerosa, della quale
costituisce frequente complicazione per infezione discendente. Di norma è preceduta da un analogo processo
a carico degli ureteri. Nell'uomo può essere occasionalmente
dovuta a propagazione da localizzazioni
prostatiche o nelle vescicole seminali.
Nella fase iniziale, l'infezione si manifesta con edema
della mucosa e presenza di tubercoli prevalentemente
localizzati nel trigono, o in corrispondenza dello sbocco
ureterale che drena l'urina del rene infetto. Successivamente
compaiono ulcere a margini frastagliati e
sottominati, con fondo friabile, granuloso e caseoso. Le
lesioni guariscono in sclerosi dando luogo a cicatrici
retraenti che deformano la vescica diminuendone la
capacità, e provocano stenosi dell'uretere.
La cistite tubercolare va tenuta distinta dalla forma granulomatosa
da istillazioni endovescicali del bacillo di Calmette-Guérin, praticate nelle forme superficiali di carcinoma
uroteliale. L'instillazione causa nel connettivo
sottoepiteliale un intenso processo infiammatorio granulomatoso
simile a quello tubercolare, ma privo di
necrosi caseosa e del riscontro dei micobatteri.
Cistite in corso di schistosomiasi
L'infestazione da Schistosoma haematobium si colloca al
quarto posto fra le malattie più comuni nel mondo
(Smith, Christie, 1986) con una particolare concentrazione
in Africa e Asia. In Italia le segnalazioni sono occasionali.
La vescica è interessata in quanto i l parassita,
nella parte del suo ciclo vitale che si svolge nell'uomo,
depone le uova nelle vene dei plessi emorroidari e perivescicali.
Le uova si comportano come corpi estranei
ed esercitano azione irritante suscitando flebiti e trombosi
e un processo flogistico cronico nei tessuti perivenosi
e nella parete vescicale. Il trigono è l'area maggiormente
colpita, con formazione di tessuto di granulazione
iperplastico che provoca ulcere ed estroflessioni
polipose della mucosa. Segue un'evoluzione fibrosa
che può provocare stenosi degli sbocchi ureterali o dell'orifizio
uretrale interno.
oppure cfr indice di nefrologia