La cirrosi biliare secondaria

appunti del dott. Claudio Italiano

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Per approfondire:

Cirrosi biliare primitiva

Cirrosi epatica

Aumento transaminasi

Aumento della bilirubina

 

CIRROSI BILIARE SECONDARIA

La cirrosi biliare secondaria si verifica in risposta ad un'ostruzione biliare cronica da diverse cause. Non sono stati stabiliti né il meccanismo della fibrosi né la durata dell'ostruzione necessaria affinché si stabilisca una fibrosi irreversibile. Comunque, in generale, sono necessari almeno 6 mesi di ostruzione affinché si sviluppi la cirrosi, anche se sono stati descritti intervalli di tempo minori.

Eziologia

La colestasi può essere di tipo intraepatico o extraepatico, quest'ultima viene anche definita colestasi "meccanica". La colangite sclerosante primaria è la causa più comune di colestasi intraepatica oltre alla CBP. La colestasi in questa condizione è incompleta ma progressiva e porta alla cirrosi in molti anche se non in tutti i pazienti nel giro di 10 anni. I pazienti con associata malattia infiammatoria cronica intestinale che sono stati sottoposti a resezione intestinale possono sviluppare varici peristomali. Nella fibrosi cistica, la colestasi intraepatica con cirrosi biliare focale può essere una complicanza fino nel 25% dei pazienti al momento della morte, anche se la malattia epatica è spesso asintomatica. La lesione precirrotica è caratterizzata da proliferazione biliare e da occlusione duttale. Le sindromi colestatiche dell'infanzia e della giovinezza sono spesso complicate da una rapida progressione verso la cirrosi entro 10-12 settimane dalla nascita, anche se vengono riconosciute prontamente. Tali disordini rappresentano uno spettro di alterazioni patologiche che spesso coinvolgono l'atresia sia dei dotti intra che extraepatici. Vi è una sovrapposizione sia clinica che istologica con l'epatite neonatale. La fibrosi spesso progredisce anche dopo un'efficace decompressione delle vie biliari ed una normalizzazione della bilirubina, con un aspetto bioptico che mostra un quadro simile a quello della fibrosi epatica congenita. La colestasi extraepatica degli adulti è più comunemente il risultato di un'ostruzione strutturale o meccanica. Lesioni comuni sono la coledocolitiasi, le neoplasie biliari o pancreatiche, le stenosi iatrogene o la pancreatite cronica. Un tipo di colangioepatite degli asiatici è caratterizzata da ostruzione intraepatica da fango biliare, la quale può comportare colangiti ricorrenti e cirrosi secondaria; l'eziologia è ignota.

ANATOMIA PATOLOGICA

cfr prima Il lobulo epatico

La progressione delle alterazioni istologiche nella colestasi cronica è stata ben caratterizzata. La degenerazione degli epatociti con formazione di rosette cellulari e la proliferazione duttulare possono essere seguite da necrosi biliare infiammatoria e fibrosi periduttale precoce. Classici aspetti tardivi sono la presenza di bile ispessita all'interno del lume duttale, la formazione di laghi biliari ed infarti biliari periduttulari. Le alterazioni duttulari precoci sono reversibili, ma l'ostruzione persistente porta infine alla formazione di setti centro-portali ed alla formazione di noduli tipici della fibrosi irreversibile.

ASPETTI CLINICI E DI LABORATORIO

Le conseguenze cliniche della cirrosi biliare secondaria sono inizialmente quelle della patologia sottostante. Con la progressione della malattia, l'ittero diviene il sintomo predominante. Il prurito è di intensità variabile. Il malassorbimento lipidico con steatorrea ed i deficit di vitamine A, D, E e K si manifestano nell'ostruzione di lunga durata. L'osteomalacia e l'osteoporosi possono verificarsi in conseguenza del malassorbimento di vitamina D e del deficit di calcio. Un rialzo sproporzionato della fosfatasi alcalina epatica (da quattro a cinque volte i valori normali) rispetto agli altri tests di funzionalità epatica è tipico della cirrosi biliare secondaria. Altri esami ematochimici tipici di danno biliare possono essere elevati in modo simile, tra questi la y glutamil transpeptidasi e la 5'-nucleotidasi. Le transaminasi subiscono elevazioni inferiori di due volte la norma. E’ frequente l'ipercolesterolemia. Markers associati di patologia immune o di colangite batterica possono essere presenti in pazienti con colangite sclerosante o ostruzione meccanica rispettivamente.

Questa immagine rappresenta l'unità funzionale del fegato, con in primo piano i canalicoli biliari, la venula portale e l'arteriola epatica. A questo livello e tra i duttuli biliari qui segnati in verdino, inizia il processo di infiammazione e distruzione che poi si estende alla triade portale in primo piano.

Trattamento

 Il fondamento della terapia è rappresentato dal riconoscimento e dal trattamento della causa sottostante. Nel caso dell'ostruzione extraepatica, è necessario effettuare una decompressione biliare o mediante drenaggio biliare o mediante il posizionamento di uno stent biliare in caso di neoplasie (ittero ostruttivo neoplastico). La colestasi intraepatica è meno facilmente passibile di drenaggio chirurgico, per il cui il management si limita al trattamento delle complicanze. Il prurito può essere controllato con la colestiramina (16-32 g/die da somministrare in 2 dosi) o, nei casi più severi, con gli antagonisti degli oppioidi (ad es., naloxone, nalmefene). Può essere necessario il supplemento di vitamina D e di calcio in caso di malattia ossea. A volte sono necessari supplementi parenterali di vitamine A, E e K. Un'esposizione regolare ai raggi solari aumenta la conversione del 7-deidrocolesterolo in vitamina D e può ridurre l'osteomalacia. Non vi è un singolo agente terapeutico medico efficace per la colangite sclerosante primaria. L'acido ursodeossicolico, ad esempio, migliora i parametri biochimici, ma non ritarda la progressione della malattia; gli approcci futuri potrebbero essere con terapie combinate (ad es., acido ursodeossicolico e methotrexate). Il trapianto epatico ha alte percentuali di successo in molti pazienti con cirrosi biliare secondaria e con deterioramento della funzionalità epatica.

 

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