Oggi viene negata l'esistenza di situazioni di ischemia cerebrale cronica. In generale si tratta di pazienti anziani con problemi di decadimento delle funzioni intellettive che per cause varie giungono in ospedale in stato di coma.
Per fare un esempio molto semplice, i pazienti che effettuano terapia per lo scompenso cardiaco, sono trattati con furosemide (lasix). Facilmente essi vanno in contro a riduzione dei valori del sodio nel sangue. In questi casi la condizione di sodio basso viene scambiata per ictus cerebrale. In altri casi i pazienti che assumo farmaci sedativi o anti-psicotici, specie se anziani, possono presentare il fenomeno dell'accumulo di farmaco e si presentano in stato di coma. In questo caso è facile scambiare questa condizione di eccessivo dosaggio di farmaco per uno stato di coma su base vascolare, quindi un ictus cerebri.
Salvo in pochissimi casi e per un periodo di tempo limitato può esistere un ipoafflusso di sangue ad una determinata regione cerebrale (penombra ischemica). In altri casi, sempre rari, la presenza di occlusioni multiple dei vasi extracranici può determinare quadri di sofferenza cerebrale (chronic low cerebral perfusion syndrome). Anche il termine di Aterosclerosi cerebrale è ritenuto inappropriato per cui i quadri clinici conseguenti a lesioni ischemiche multiple sono definiti in modo sindromico.
Le demenze multinfartuali conseguono ad estese lesioni emisferiche e devono essere differenziate da quelle di tipo degenerativo (demenza senile o presenile). Le sindromi pseudo-bulbari sono causate da lesioni bilaterali (solitamente di piccole dimensioni - lacune) e sono caratterizzate da difetti della deambulazione della deglutizione, della articolazione della parola e da riso e pianto spastici. Le sindromi piramido-extrapiramidali dell'anziano possono esistere isolatamente od in associazione ai quadri precedentemente descritti.
Deve sempre essere esclusa la possibilità di altre patologie suscettibili di un trattamento specifico quali idrocefalo normoteso ematoma subdurale cronico, tumori frontali a lenta evoluzione, encefalopatie dismetaboliche.
La correzione dei fattori di rischio (ipertensione, diabete, alterazioni cardiache e respiratorie) è sempre opportuna. Gli antiaggreganti piastrinici possono essere utilizzati nella speranza di prevenire severe lesioni ischemiche. L'impiego di attivatori del metabolismo (citicolina, fosfatidilserina) si basa sulla possibile esistenza di alterazioni metaboliche e neurotrasmettitoriali anche se l'efficacia clinica di questi preparati non è ancora stata sufficientemente provata. In presenza di alterazioni extrapiramidali può essere utile una terapia con farmaci specifici. I disturbi psichici possono essere controllati da piccole dosi di neurolettici [Promazina (talofen), Aloperidolo (serenase)], sempre a giudizio e sotto controllo medico poichè tali specialità non sono prive di effetti collaterali, specie nell'anziano cardiopatico. Anzi, spesso in ospedale giungono pazienti disidratati che non riescono ad eliminare in maniera adeguata i farmaci sedativi. Per tale ragione i pazienti sedati dai farmaci tranquillanti vengono confusi come pazienti affetti da vasculopatia cerebrale acuta.
Può provocare disturbi psichici (demenza arteriosclerotica o multinfartuale) e/o neurologici. Questi sono: la sindrome pseudobulbare con disfagia, disartria, andatura a piccoli passi, riso e pianto spastico e le sindromi piramido-extrapiramidali, dalla rigidità e parkinsonismo ar-teriosclerotici alla paraparesi degli anziani. Sono dovuti a piccole lesioni parenchimali (infarti multipli), e questo spiega l'andamento ictale (piccoli episodi successivi, magari confusionali più che a tipo TIA) e l'associazione dei quadri, quasi mai puri. Così, una demenza e un parkinsonismo arteriosclerotico saranno spesso associati fra loro o con piccoli segni di lesioni piramidali.
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TC encefalo: area ischemica ipodensa, più scura in basso, ictale, segni di atrofia cerebrale con appianamento dei solchi e sofferenza ischemica multinfartuale |
Essa avviene con forme degenerative: a) paralisi labio-glosso-faringea: senza andamento ictale, senza demenza senza segni piramidali ed extrapiramidali associati); b) demenze senili: come sopra; c) morbo di Parkinson e parkinsonismo post-encefalitico: ad inizio in età media, senza andamento ictale senza demenza (o solo tardivam.), senza sintomi bulbari e pochi sintomi piramidali. Occorre sempre esaminare la possibilità che il paziente sia affetto da forme neurochirurgiche come: idrocefalo normoteso, ematoma subdurale cronico o tumori frontali a lenta evoluzione (elettroencefalogramma, scintigrafia cerebrale) o encefalopatie dismetaboliche o tossiche (epatica, uremica, etc).
A causa di episodi vascolari o malattie infettive respiratorie, intercorrenti e di disturbi dell'alimentazone da difetti di deglutizione è forma grave ed irreversibile con esito infausto.
Non esiste terapia causale, se non in rari casi con una correzione chirurgica (TEA) di stenosi arteriosa al collo (chronic low cerebral perfusion syndrome). Vasodilatatori e attivatori del metabolismo e antiaggreganti devono comunque essere provati. Pare che qualche effetto sottenga con farmaci come la nimodipina o il piracetam. Correggere i fattori di rischio per malattia cerebrovascolare è sembre buona regola, per es. impiegare sartani o ramiprilato e curare i disturbi internistici concomitanti come lo scompenso cardiaco e le bronchiti croniche e fare nelle fasi iniziali rieducazione mantenendo attività ed evitando il ricovero. Psicofarmaci a dosaggi bassi per disturbi psichici concomitanti: tioridazina, antidepressivi del tipo paroxetina. Terapia occupazionale.