La cardiopatia reumatica

appunti del dott. Claudio Italiano

 Che cosa sono le malattie reumatiche?

Le malattie reumatiche comprendono una serie di disturbi muscolo-scheletrici e sistemici che hanno in comune il coinvolgimento clinico di articolazioni e tessuti periarticolari. Le cause di artrite vanno dal trauma locale ad infezioni, gotta, osteoartrosi e patologie autoimmuni del tessuto connettivo come l'artrite reumatoide e il lupus eritematoso sistemico (LES).

Febbre reumatica e cardiopatia reumatica

cfr anche >> Le endocarditi >> La cura delle endocarditi

La febbre reumatica (FR) è una malattia infiammatoria acuta, immunomediata, multisistemica, che si manifesta in genere alcune settimane dopo un episodio di faringite da streptococco di gruppo A; la FR può occasionalmente presentarsi in seguito a infezioni streptococciche in altre parti del corpo, per esempio la cute. La cardite reumatica acuta è una frequente manifestazione della FR attiva, che col tempo può progredire verso la cardiopatia reumatica (CR) cronica, caratterizzata soprattutto da anomalie valvolari. La CR è caratterizzata principalmente da una valvulopatia fibrotica deformante, che coinvolge in particolare la valvola mitralica; difatti, la CR è sostanzialmente l'unica causa di stenosi mitralica. Nell'ultimo secolo l'incidenza e il tasso di mortalità della FR e della CR si sono notevolmente ridotti in molte zone del mondo, come risultato del miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie e della maggiore rapidità di diagnosi e trattamento della faringite streptococcica. Nonostante ciò, nei Paesi in via di sviluppo e in molte aree urbane affollate ed economicamente depresse la CR resta un importante problema di sanità pubblica, che colpisce, secondo le stime, 15 milioni di persone.
stenosi della valvola mitralica da varie angolazioni

Patogenesi

 La febbre reumatica acuta deriva dalla risposta immune agli streptococchi di gruppo A, che cross-reagiscono con le proteine dell'ospite. In particolare, gli anticorpi e le cellule T CD4+ diretti contro le proteine M degli streptococchi possono riconoscere in certi casi antigeni seZ/cardiaci. Il legame dell'anticorpo può attivare il complemento, così come reclutare le cellule che presentano il recettore Fc (neutrofili e macrofagi); la produzione di citochine da parte delle cellule T stimolate porta all'attivazione dei macrofagi (per esempio, nei corpi di Aschoff). Il danno ai tessuti cardiaci viene quindi causato da una combinazione di reazioni mediate sia da anticorpi sia da cellule T.

MORFOLOGIA

Nella fase acuta della FR possono essere riscontrate lesioni infiammatorie focali in vari tessuti. Nei cuore si sviluppano lesioni caratteristiche, denominate corpi di Aschoff, che sono costituiti da focolai di linfociti T, da alcune plasma-cellule e da grossi macrofagi di aspetto attivato denominati cellule di Anitschkow (patognomoniche per la FR). Questi macrofagi hanno un citoplasma abbondante e un nucleo tondo od ovoidale (a volte binucleato), nel quale la cromatina si condensa in un nastro centrale sottile e ondulato (da cui la denominazione di "cellule bruco"). Durante la FR acuta si può riscontrare in ognuno dei tre strati del cuore un diffuso processo infiammatorio con pericardite, miocardite o endocardite (pancardite) e corpi di Aschoff.

Vegetazioni verrucose alla base delle corde tendinee per valvulite

Noduli di Aschoff, le frecce indicano cellule caterpillar, come lunghi nastri ondulanti e c. infiammatorie,compresi macrofagi

L'infiammazione dell'endocardio e delle valvole di sinistra esita tipicamente in una necrosi fibrinoide all'interno delle cuspidi o delle corde tendinee. Sopra questi focolai necrotici e lungo le linee di chiusura si trovano piccole (1-2 mm) vegetazioni denominate verruche. Pertanto, la CR è una delle di malattie caratterizzate da valvulopatia vegetativa, ognuna delle quali presenta le proprie caratteristiche morfologiche. Le lesioni subendocardiche, continuamente sollecitate dal reflusso, possono dar luogo a ispessimenti irregolari denominati placche di MacCallum, generalmente localizzate nell'atrio sinistro.
Le alterazioni anatomiche fondamentali della valvola mitralica nella CR cronica sono l'ispessimento dei lembi, la fusione delle commissure e l'accorciamento, l'ispessimento e la fusione delle corde tendinee. Nella malattia cronica la valvola mitralica è coinvolta in maniera isolata quasi nei due terzi dei casi, e insieme alla valvola aortica in un altro 25%. Il coinvolgimento della valvola tricuspide è infrequente e la valvola polmonare è colpita soltanto raramente. Considerando l'aumento dell'incidenza della stenosi aortica calcifica (si veda sopra) e la riduzione dell'incidenza della FR, la stenosi aortica reumatica rappresenta oggi solo una piccola percentuale delle forme acquisite di stenosi valvolare aortica.
Nella stenosi mitralica reumatica le calcificazioni e il tessuto fibroso che si forma tra le commissure valvolari danno luogo alle tipiche stenosi a "bocca di pesce" o ad "asola". Se la stenosi mitralica è grave, l'atrio sinistro si dilata progressivamente e possono formarsi trombi murali che possono embolizzare. La persistente congestione polmonare causa modificazioni nel parenchima e nella vascolarizzazione del polmone, portando col tempo a una possibile ipertrofia ventricolare destra. Il ventricolo sinistro è generalmente normale nella stenosi mitralica pura, isolata, Microscopicamente le valvole presentano un'or-ganizzazione dell'infiammazione acuta, nonché neovascolarizzazione postinfiammatoria e fibrosi transnurale che sovvertono l'architettura dei lembi. Come risultato del lungo periodo fra l'insulto iniziale e lo sviluppo delle alterazioni croniche deformanti, i corpi di Aschoff si osservano raramente nei pezzi operatori o nei prelievi autopticì di pazienti con CR cronica.

Caratteristiche cliniche

 La FR è caratterizzata da una costellazione di reperti: (1) poliartrite migrante delle grandi articolazioni; (2) pancardite; (3) noduli sottocutanei (cfr febbre reumatica); (4) eritema marginato della cute; (5) còrèa di Sydenham, un disturbo neurologico caratterizzato da movimenti involontari rapidi e non finalizzati. La diagnosi si basa sui criteri di Jones: evidenza di una precedente infezione da streptococchi di gruppo A associata ad almeno due delle manifestazioni maggiori precedentemente elencate, oppure associazione di una manifestazione maggiore a due minori (segni e sintomi non specifici che comprendono febbre, artralgia o livelli plasmatici elevati di proteine di fase acuta).
La FR acuta si manifesta nel 3% dei pazienti in seguito a un'infezione da streptococco di gruppo A, tipicamente da 10 giorni a 6 settimane dopo l'infezione. Colpisce più spesso bambini tra i 5 e i 15 anni di età, ma i primi attacchi possono avvenire in età adulta o anche più tardivamente. Sebbene i tamponi faringei siano negativi per lo streptococco nella fase iniziale della malattia, gli anticorpi diretti contro uno o più enzimi batterici, quali la streptolisina O e la DNAsi B, possono essere rilevati nel siero della maggior parte dei pazienti con FR. Le manifestazioni cliniche predominanti sono cardite e artrite, quest'ultima più comune negli adulti che nei bambini. L'artrite tipicamente esordisce come una poliartrite migrante (accompagnata da febbre), nella quale una grande articolazione dopo l'altra diviene dolorante e gonfia per alcuni giorni, per poi guarire spontaneamente senza limitazioni funzionali residue. Il quadro clinico correlato alla cardite acuta comprende rumori da sfregamento pericardico all'auscultazione, tachicardia e altre aritmie. La miocardite può causare una dilatazione cardiaca con possibile evoluzione in insufficienza mitralica funzionale o anche in scompenso cardiaco. Circa l'1 % dei pazienti muore di FR fulminante che interessa il cuore. In caso di ricorrenti infezioni faringee, la vulnerabilità dell'organismo alla riattivazione della malattia aumenta dopo il primo attacco, mentre la sintomatologia rimane sostanzialmente la stessa. Il danno alle valvole è cumulativo. La turbolenza indotta dalle deformità valvolari porta a ulteriore fibrosi. Le manifestazioni cliniche si rendono evidenti anni o decenni dopo l'iniziale episodio di FR e dipendono da quante e quali valvole cardiache sono coinvolte. Oltre ai vari soffi cardiaci, all'ipertrofia, alla dilatazione e allo scompenso cardiaco, i pazienti con CR cronica possono presentare aritmie (in particolare fibrillazione atriale nel contesto di una stenosi mitralica), complicanze tromboemboliche ed endocarditi infettive (si veda oltre). La prognosi a lungo termine è altamente variabile. La correzione chirurgica o la sostituzione protesica delle valvole malate ha migliorato enormemente la prognosi delle persone con CR.

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