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carcinoma della vescica e Neoplasie
vescicali
I tumori epiteliali della vescica
costituiscono i l 3.2% di
tutte le neoplasie e rappresentano la settima sede in ordine
di frequenza nel nostro organismo: si calcolano
nel mondo 2.6 X IO5 nuovi casi all'anno nella popolazione
maschile e 7.5 X 104 in quella femminile. Netta
è la prevalenza del sesso maschile nei carcinomi uroteliali,
mentre i l rapporto maschi/femmine si approssima
a 1:1 nei carcinomi di epitelio squamoso e negli adenocarcinomi.
I tumori delle pelvi e dell'uretere sono
rari e costituiscono solo i l 2.5% delle neoplasie delle
vie urinarie.
Nell'insieme, le neoplasie vescicali risultano assai più frequenti
nelle nazioni industrializzate
(Europa, USA, Australia) che nei paesi del terzo mordo.
In rapporto all'istotipo, si osservano marcate differenze
di frequenza per area geografica: le neoplasie uroteliali
sono molto comuni nel mondo occidentale (85% del
totale), mentre i carcinomi di epitelio squamoso rappresentano
oltre la metà di quelle che colpiscono le
popolazioni africane, a causa della prevalenza della schistosomiasi e della
corrispondente cistite cronica
con metaplasia squamosa. Ovunque molto rari sono gli
adenocarcinomi.
Papilloma uroteliale
Papilloma uroteliale invertito
Neoplasia uroteliale papillare non invasiva di basso potenziale maligno
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo, basso grado
Carcinoma uroteliale papillare non invasivo, alto grado
Carcinoma uroteliale in situ
con differenziazione squamosa
con differenziazione ghiandolare
con differenziazione trofoblastica
a nidi
microcistico
micropapillare
simil-linfoepitelioma
simil-linfoma
plasmocitoide
sarcomatoide
o cellule giganti
indifferenziato
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Papilloma di cellule squamose
Carcinoma verrucoso
Carcinoma di cellule squamose
adenoma villoso
Adenocarcinoma
- enterico
- mucinoso
- a cellule ad anello con castone
- a cellule chiare
Altri tipi neoplastici
Tumori neuroendocrini
• Paraganglioma
• Carcinoide
• Carcinoma di piccole cellule
Tumori melanocitici
• Nevo
• Melanoma
Tumori mesenchimali
• Emangioma
• Leiomioma
• Istiocitoma fibroso maligno
• Osteosarcoma
• Angiosacoma
• Leiomiosarcoma
• Rabdomiosarcoma
Tumori linfoidi ed ematopoietici
• Linfoma
• Plasmocitoma
L'aspetto macroscopico delle neoplasie vescicali è sostanzialmente possono talora coesistere:
• un quadro normale o di lieve eritema e opacamento della mucosa (che corrisponde al cosiddetto carcinoma su mucosa piatta);
• lesioni esofitiche singole o multiple, a struttura ora esile e ramificata, ora tozza e grossolana che aggettano nel lume, e corrispondono alle neoplasie papillari per lo più non invasive. La localizzazione più comune
è in corrispondenza del trigono, in prossimità degli sbocchi ureterali, delle
pareti laterali e posteriore.
Le vegetazioni si possono espandere sulla maggior parte della superfìcie,
occupando estesamente il lume.
Un aspetto esofìtico peculiare con atteggiamento cupoliforme, e con rivestimento
mucoso liscio si osserva nel caso dal papiìloma invertito;
• lesioni solide, a placca rilevata e a bordi sfrangiati e irregolari, che
corrispondono a neoplasie a carattere infiltrante.
Il tessuto neoplastico è necrotico, friabile, estesamente ulcerato in superfìcie,
talora ricoperto da coaguli ematici. La parete può apparire lardacea, rigida e
ispessita. La localizzazione prevalente è alla base della vescica, con
l'eccezione dell'adenocarcinoma di origine uracale che si localizza alla volta.
Al coinvolgimento degli orifizi ureterali e dell'imbocco dell'uretra conseguono
complicazioni ostruttive
La classificazione istologica è complessa e articolata, senza esplicita distinzione fra forme
benigne e maligne. Devono essere comunque considerate
benigne le due varianti di papiìloma: esofìtico e invertito:
• nel primo, le esili vegetazioni sollevate sulla superficie
risultano formate da tralci stromali vascolarizzati
ricoperti da urotelio privo di atipie citologiche;
• nel secondo, la superficie è ricoperta da urotelio sottile
o addirittura atrofico e la proliferazione di cellule
epiteliali tipiche, raccolte in cordoni anastomizzati,
delimitati dalla m.b., si sviluppa nella tonaca
propria senza raggiungere i fasci del muscolo detrusore
Si distinguono in non invasive e infiltranti. Vi sottolineato che il contenimento della neoplasia nello spessore dell'epitelio senza il superamento della m.b.
(che in altri organi viene definito come carcinoma in situ
riceve nella vescica due distinte definizioni in rapporto all'aspetto endoscopico: di carcinoma non invasivo
elle lesioni papillari e di carcinoma in situ propriamente detto quando
presente su mucosa piatta.
Le lesioni papillari non invasive di crescente grado di malignità sono
rappresentate dalla neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale di
malignità, dal carcinoma uroteliale di basso grado e dal carcinoma
uroteliale alto grado.
Gli elementi distintivi, e indicatori d i crescente malignità, sono:
• alterazioni dell'architettura generale dell'epitelio (perdita della polarità e
delle cellule superficiali ad ombrello) ;
• aumento di spessore dell'epitelio e progressiva fusione delle papille;
• irregolarità citologiche, quali volume e polimorfismo nucleare, caratteri
della cromatina, presenza e volume dei nucleoli;
• numero e collocazione (basale o superficiale) delle mitosi.
Si
identificano quindi tre gradi ( G 1 - G 3 ) di progressiva gravità. Lo stesso
grading citologico si applica anche ai tumori uroteliali infiltranti, che
possono i n teoria presentarsi anche con modeste anomalie ( G 1 ), ma per lo più
dimostrano atipie gravi ( G 2 - 3 ). Nel carcinoma in situ la malignità
citologica è sempre elevata.
Nelle forme infiltranti , oltre al carcinoma uroteliale puro, sono note varianti
istologiche (squamosa, ghiandolare,a nidi, microcistica, micropapillare,
sarcomatoide, a cellule giganti e fusate, simil-linfoepitelioma) definite dalla
presenza, accanto all'urotelio atipico, di aspetti peculiari che giustificano la
definizione di varietà , ma non una collocazione tassonomica a sé stante. La
distinzione di istotipo separato (carcinoma di cellule squamose e
adenocarcinoma) è accettata solo quando la neoplasia si presenti formata
esclusivamente da cellule pavimentose, spesso cheratinizzanti, o da strutture
ghiandolariformi . L'adenocarcinoma è distinto in due forme, una di tipo
intestinale, collegata alla presenza di una metaplasia intestinale di lunga
durata, l'altra di origine uracale.
L'infiltrazione neoplastica si estende progressivamente, a partire dal
connettivo sottoepiteliale al muscolo detrusore e quindi al grasso perivescicale,
per poi coinvolgere organi vicini, la parete pelvica e quella addominale.
La valutazione dell'estensione del processo infiltrativo è possibile solo con
l'esame del materiale chirurgico dell'exeresi vescicale che, associata all'esame
dei linfonodi locoregionali e alla presenza di metastasi a distanza, consente la
stadiazione patologica della malattia
T Tumore primitivo
T x La presenza del tumore non può essere definita
TO Mancata evidenza di neoplasia
Ta Carcinoma papillare non invasivo
Tis Carcinoma in situ su mucosa piatta
T1 Tumore che invade il connettivo sottoepiteliale
T 2 Tumore che invade il muscolo
T 2 a Tumore che invade la metà interna della tonaca muscolare
T 2 b Tumore che invade la metà esterna della tonaca muscolare
T 3 Tumore che invade i tessuti perivescicali
T 3 a Identificazione microscopica dell'invasione neoplastica
T 3 b Identificazione macroscopica dell'invasione neoplastica
(massa extravescicale)
T4 Tumore che invade: prostata, utero, vagina, parete
pelvica o addominale
T 4 a Tumore che invade prostata, utero, vagina
T4b Tumore che invade parete pelvica o addominale
N Linfonodi
N x Lo stato linfonodale non può essere definito
NO Linfonodi assenti
N1 Metastasi in un linfonodo di dimensioni fino a 2 cm
N2Metastasi in uno o più linfonodi di dimensioni inferiori a 5 cm
N3 Metastasi in un linfonodo di dimensioni superiori a 5 cm
M Metastasi a
Mx La presenza di metastasi non può essere definita
MO Metastasi assenti
MI Metastasi presenti
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