appunti del dott. Claudio Italiano
E' il tumore maligno più frequente nel sesso maschile ed è la seconda causa di morte per neoplasia nei maschi sopra i 55 anni, dopo il cancro del colon ed il cancro del polmone. Ogni anno si diagnosticano in USA almeno 400.000 casi di cui muoiono 41.000 persone e non sempre è agevole la diagnosi. La malattia è rara prima dei 50 anni ma poi ogni 100.000 uomini si hanno 14 decessi per cancro della prostata negli anziani negli USA, contro i 22 della Svezia, mentre in Giappone solo 2 decessi per anno.
Il cancro della prostata è un nemico subdolo da combattere, cresce lentamente e può anche non dare segni. Se la neoplasia è piccola, al massimo di volume 1.5 ml si associa a buona prognosi, mentre se ha dato luogo a metastasi nei linfonodi pelvici la prognosi è meno fausta.
Il grado istologico è rappresentato per il 95% dei casi da adenocarcinomi, e di frequente il tumore è multifocale, cioè cresce in più porzioni della prostata, con cellule strane, dai nuclei ipercromici, con nucleoli evidenti che danno origine a ghiandole ricche in fosfatasi acida e mucina; l'autore Gleason suddivide in gradi da 1 a 5 la differenziazione o meno delle cellule, indice di malignità, ed inoltre valuta l'aspetto ghiandolare della lesione, per cui il punteggio varia da 2 a 10. I rimanenti tipi istologici di carcinomi hanno origina dai dotti prostatici che contengono cellule squamose, dai carcinosarcomi che originano dalle cellule mesenchimali della ghiandola ed occasionalmente anche da metastasi del cancro del polmone.
E' imperativo porre diagnosi al più presto, perché nell'80% dei casi, un tumore non diagnosticato per tempo, può dare infiltrazione ai tessuti adiacenti e metastasi a distanza. Chi vi scrive, da giovane medico, si è imbattuto nel caso di un signore che lamentava lombalgia ribelle a terapia e che aveva, purtroppo, già metastasi alla colonna vertebrale. Un altro caso si è presentanto durante una guardia di notte, un signore che veniva dal nord in vacanza ed aveva un globo vescicale fino all'ombelicale trasversa
Essi sono rappresentati da:
- difficoltà ad urinare, pollachiuria, disuria, si tratta di persone anziane che si alzano continuamente la notte per urinare qualche goccia ed hanno bruciore ed infezioni urinarie;
- ritenzione acuta di urine
- alterazione della funzione sessuale
- dolore pelvico, irradiato verso il retto
- dolore al dorso o in sede lombare - ematuria
- infezioni urinarie e tracce ematiche nelle urine - aumento del dosaggio del PSA > 4 ng/ml.
Uno screening del PSA, prodotto dalle ghiandole prostatiche, non è specifico del tumore, perchè è correlato con l'ipertrofia prostatica benigna e con la prostite o anche in caso di esuberante attività sessuale si implementa. Normalmente il valore è di 2-4 ng/ml. Tale screening dovrebbe essere effettuato in tutti gli uomini con età maggiore dei 40, anche in assenza di ostruzioni uretrali di tipo meccanico, che lamentano disuria, minzione frequente, stranguria.
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Si deve procedere con l'esplorazione rettale, poiché la prostata è palpabile nel paziente in posizione genupettorale, palpando in avanti l'ampolla rettale, fino a percepire il fondo della prostata. Occorre valutarne la :
-consistenza se la prostata è dura, lignea, per aree fibrotiche nel suo contesto
- il volume: senon si palpa l'incisura mediana tra i lobi in questi casi e si può perfino apprezzare l'infiltrazione delle vescicole seminali.
La misurazione dei livelli di PSA, test assai semplice e sensibile che si valuta attraverso un banale prelievo del sangue, tenendo conto che i livelli di PSA sono più elevati nella razza negra e nei soggetti che presentano di già un'ipertrofia prostatica "benigna". In mani esperte il PSA se maggiore a 10 ng/ml e l'esplorazione rettale consentono insieme di screenare il 60% dei carcinomi, in fase iniziale. Se viceversa il PSA è < a 4 ng/ml, allora occorre tenere il paziente in osservazione. Talora è opportuno praticare subito delle biopsie se si ha un dubbio o praticare una ecografia tranrettale, tenere conto dell'età del paziente, dei sintomi, degli incrementi del PSA, quantificarne la quota libera e quella legata a proteine, valutare la risposta alle terapie.
Con l'ecografia il tumore è evidenziabile con aree ipoecogena nel contesto della ghiandola prostatica; quindi si procede con le biopsie ecoguidate e documentando l'estensione delle lesioni alle vescicole seminali. Altre tecniche affiancabili sono la RMN e la TAC, ma già la sola ecografia transrettale dà buoni immagini. Le altre tecniche sono di aiuto per la ricerca della diffusione delle lesioni.
L'adenocarcinoma può diffondere attraverso le tre vie:
- diffusione diretta
- via ematica
- via linfatica
E' presente interessamento dei linfonodi nel 10% dei casi nei tumori classificati
come 5 secondo il punteggio di Gleason, mentre in quelli con punteggio di 9 o 10,
già nel 70% dei casi il tumore è diffuso. Altra stadiazione è secondo il sistema
TNM di Whitmore e Jewett. Fino alla stadio T2 il tumore è confinato alla prostata,
nel T3 è diffuso, ma anche lo stadio T1 o T2 può essere con metastasi positive (M+).
In genere le metastasi sono alle ossa, alle vertebre lombari e toraciche. Lo studio
delle stesse si avvale della tecnica scintigrafica con radionuclidi.
La prostatoseminovescicolectomia totale è il classico trattamento. La prostatectomia
non è indicata nei tumori allo stadio T1a e T1c, poiché la malattie può essere trattata
in maniera radicale con una prostatectomia semplice. L'indicazione alla totale rimozione
della prostata è data dalla lesione in stadio T2, ma anche e soprattutto negli stadi
T3 ed M1.
La radioterapia si avvale della somministrazione di 60-70 Gy per un periodo di 6
settimane. Le complicanze sono determinate dalla impotenza nel 30-60% dei casi e
la proctite cronica nel 10-15%. La radioterapia esterna prevede l'impiego delle
radiazioni per il controllo delle lesioni. L'irradiazione interstizialeimplica l'impianto
retropubico o perineale di piccole capsule contenenti 125I 198 Au 103Pa o 192 Ir.
Soppressione degli androgeni. Poiché la prostata è soggetta a controllo ormonale
degli androgeni testicolari per controllare il tumore si può procede a:
a) asportazione chirurgica dei testicoli e del surrene
b) inibizione della produzione di gonadotropine ipofisarie mediante terapia con
estrogeni, ipofisectomia o con ormone luteinizzante
c) inibizione della sintesi testicolare e surrenalica di androgeni
d) inibizione del legame con gli androgeni ai recettori specifici (ciproterone,
flutamide, bicalutamide).
Purtroppo la chemioterapia non dà risultati ottimali specie nel paziente anziano.
Si associano in genere estramustina fosfato in associazione con la prednimustina
e cisplatino.