appunti del dott. Claudio Italiano
Si tratta di un tumore raro, appena lo 0,8% dei tumori diagnosticati per l'uomo e l'1,6% di quelli delle donne. In Italia si parla di 6.6 casi per gli uomini/anno contro 9,6 delle donne su 100.000. Colpiti sono i soggetti più grassi, quelli di 65 anni, specie le femmine, come si è detto, e che hanno sofferto di calcolosi delle vie biliari. Si parla di carcinoma della colecisti indicando una neoplasia a partenza dalla colecisti o cistifellea; il tumore ha origine in genere dalle cellule degli strati più interni della parete, cioè dagli strati epiteliali, provocandone dapprima un ispessimento, ma in seguito la massa tumorale sconfina, purtroppo, negli organi limitrofi, causando dei danni notevoli che vanno dall'infiltrazione del fegato stesso, con cui è in stretta relazione e può anche invadere le strutture vicine (fegato, duodeno, coledoco).
Viceversa, altri tipi di tumori, quelli specifici a partenza dalle vie biliari, possono originare dai dotti biliari intraepatici o all'altezza della confluenza dei dotti epatici di destra e di sinistra che drenano le due porzioni principali del fegato, neoplasia definita "tumore di Klatskin" o come neoplasia dell'ampolla di Vater, cioè del tratto distale del coledoco, al suo sbocco in duodeno. Queste neoplasie si nomano "colangiocarcinomi". La colecisti, per intenderci, è quell'organo, a forma di pera, di 8-9 cm di lunghezza e largo 2-3 cm, che funge da serbatoio della bile prodotta dal fegato e trova alloggio in un solco epatico, localizzato sulla faccia inferiore del fegato. La sua importanza risiede nel fatto che, dopo un pasto grasso, per esempio, classicamente, la panna o le uova, consente la digestione immediata dei grassi nel tubo digerente, dismettendo, appunto, il liquido biliare al momento opportuno.
Immagine TAC Addome del cancro
della colecisti - tra le freccie rosse
•Fumo, diossina e sostanze chimiche possono predisporre al cancro.
•Certamente le donne sono più a rischio perché portate alla formazione dei calcoli delle vie biliari ed alla formazione dei calcoli della colecisti. Infatti le donne delle "4 F" degli autori anglosassoni, cioè Fatty, Forty, female, Fertile, dunque grasse, fertili, femmini e di quaranta anni; infatti la calcolosi della colecisti comporta un'infiammazione di parete, determinandosi i quadri di :
•colecisti a porcellana
•adenoma della colecisti
•colangite cronica
•Altre volte esistono condizioni patologiche che si associano al cancro come come colangite sclerosante predispone al tumore e così pure la retto colite ulcerosa. Altri fattori di rischio sono le cisti del coledoco, la dilatazione congenita dei dotti biliari intraepatici e la cirrosi. è presente anche una componente ereditaria le persone con una storia familiare di tumore della cistifellea o delle vie biliari sono più a rischio di sviluppare queste patologie, ma il rischio è in realtà basso poiché si tratta di tumori rari.
Si tratta nell'80% dei casi di adenocarcinomi, cioè di tumore a partire dalla trasformazione neoplastica delle strutture epiteliali e ghiandolari dell'organo. L'adenocarcinoma papillare costituisce il 6 per cento di tutti i tumori della cistifellea e ha in genere una prognosi migliore. Possono essere presenti inoltre, anche se più raramente, altre forme come l'adenocarcinoma mucinoso, il carcinoma squamoso, il carcinoma adenosquamoso e il carcinoma a piccole cellule.
I sintomi del tumore della cistifellea si manifestano in genere solo negli stadi avanzati della malattia e sono spesso simili a quelli di altre patologie. Tra i più frequenti si riscontrano:
•ittero e prurito
•tumefazione o massa all'ipocondrio destro
•perdita di appetito
•prurito
Il medico, di fronte ad un paziente dispeptico, dopo un accurato approccio al paziente, ed avendo valutato i sintomi di cui sopra, deve sempre richiede un'ecografia dell'addome superiore, specie se il paziente presenta ittero e dolori o se alla palpazione ha notato una massa dura, infiltrata all'ipocondrio di destra. Quindi si può avvalere di altre indagini del caso, fra cui quelle più banali e disponibili sono i marcatori per neoplasia : CA 19-9 e CEA, in genere elevati entrambi in caso di neoplasie del tratto digerente. In particolare il Ca 19-9 si eleva in concomitanza di tumori delle vie biliari e della cistifellea, ma anche più semplicemente se vi sono ostacoli al deflusso della bile, insieme alla fostatasi alcalica ed alla gamma GT (cfr enzimi): occorre tuttavia precisare che una sua elevazione deve destare il sospetto clinico ma non è elemento definitivo dato che questo marcatore si eleva anche in caso di infiammazione specie se associata ad ostacolato deflusso della bile.
Tra gli esami più utilizzati:
Ecografia addominale
TC addome con mezzo di contrasto: un esame utilizzato per diagnosticare la
presenza del tumore, ma anche per verificare l'eventuale coinvolgimento degli organi
circostanti
Risonanza magnetica: questa tecnica che non usa i raggi X ma un campo magnetico,
è particolarmente indicata nel caso dei tumori delle vie biliari, assai indicata
per studiare bene le vie biliari ed il pancreas associata alla colangiopancreatografia
con risonanza magnetica
Angiografia e colangiografia: entrambe le tecniche prevedono l'uso di raggi
X e l'iniezione di mezzo di contrato all'interno dei vasi sanguigni (angiografia)
o dei dotti biliari (colangiografia). Si tratta però di tecniche invasive, di scarso
impiego pratico.
Ecoendoscopia: tecnica poco diffusa, solo utilizzata in centri altamente
specialistici per studiare attraverso un endoscopio dotato di una sonda ecografica
all'estremità viene introdotto dalla bocca e giunto nello stomaco e nel duodeno
le strutture adiacenti a questo viscere ed in particolare il pancreas e soprattutto
dotto epatico comune, coledoco e colecisti. La tecnica consente di prelevare biopsie
preziose.
Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP):
un endoscopio (tubo flessibile del calibro di circa un centimetro), inserito dalla
bocca e fatto passare attraverso esofago e stomaco viene introdotto fino al duodeno
a livello di una valvola (papilla di Vater) che rappresenta la porta di comunicazione
tra dotto biliare (il coledoco) ed intestino.
Biopsia: tecnica che consiste in un prelievo di tessuto che verrà poi analizzato
per la ricerca di cellule tumorali.
Laparoscopia: è una procedura chirurgica che serve a visualizzare gli organi addominali.
Lo stadio di un tumore indica essenzialmente quanto estesa è la malattia. Per il tumore della cistifellea e per quello delle vie biliari vengono individuati 4 stadi sulla base dei criteri TNM che tengono conto della grandezza del tumore (T), dell'eventuale coinvolgimento dei linfonodi, dall'inglese definiti "Node" (N) e delle metastasi (M). Lo stadio più basso (stadio 0) rappresenta una malattia in fase iniziale, nella quale le cellule cancerose sono presenti solo sulla parete interna della cistifellea o del dotto biliare. Lo stadio I, in genere, indica un tumore ancora operabile, ma diffuso anche agli altri strati della parete dell'organo e non limitato al solo strato interno. In fase avanzata il tumore della cistifellea può invadere il fegato, i linfonodi e altre parti del corpo. Il colangiocarcinoma può diffondersi ad altri organi e coinvolgere vena porta, arteria epatica, fegato, cistifellea, duodeno, colon e stomaco.
• per contiguità agli organi vicini: stomaco, duodeno, colon, parete addominale, pancreas, via biliare, fegato
• per via venosa: verso il circolo sistemico e verso il sistema venoso portale
• per via linfatica e nervosa: verso il peduncolo epatico
La scelta della terapia più adatta dipende da molteplici fattori tra i quali lo
stadio e il tipo di tumore e le condizioni generali del paziente. La chirurgia,
sempre auspicabile se è attuabile, rappresenta il trattamento più efficace
per la cura del tumore della cistifellea e tale efficacia è maggiore nei casi in
cui il tumore non si sia già esteso ad altri organi. In genere si attua mediante
la colecistectomia, cioè la rimozione chirurgica della cistifellea, con tecnica
allargata per resecare gli organi limitrofi per quanto più possibile, togliendo
una piccola porzione di fegato ed i linfonodi.Tanto peggiore è lo stato del
fegato tanto minore sarà la percentuale di tessuto asportabile. Talora è
possibile solo una manovra più limitata di trattamento epatico che si definisce
"embolizzazione",
cioè si occlude un ramo di vena porta che irrora la parte di fegato da togliere.
E' usuale iniziare con la linfoadenectomia N1 con scheletrizzazione della vena porta,
dell'arteria epatica e dell'epatocoledoco. In questo modo viene asportato il tessuto
celluloadiposo del legamento epatoduodenale. La linfoadenectomia procede dunque
in direzione N2 con scollamento della flessura epatica e del pancreas, mediante
la manovra di Kocher, fino ad accedere alla vena cava e all'aorta con le stazioni
satelliti. Vengono campionati i linfonodi pericoledocici, para-aortici, mesenterici,
celiaci e retro-duodeno-pancreatici.
Con resezione atipica: è stata descritta da Glenn. Si tratta di una colecistectomia
con asportazione completa del dotto cistico e di una resezione atipica del tessuto
epatico adiacente al letto colecistico per una profondità di circa 2 o 3 cm. I segmenti
epatici interessati da questa resezione parziale sono il 4° e il 5°. Per una descrizione
dell'anatomia segmentaria del fegato vai alla pagina .
con resezione epatica tipica cuneiforme: prevede la resezione regolata dei segmenti
5° e 4°b (cioè della porzione anteriore del 4°).
Sia nel caso del tumore della cistifellea che di quelli della via biliare intra
ed extraepatica la chemioterapia non è molto efficace e viene in genere somministrata
come trattamento adiuvante dopo l'asportazione chirurgica del tumore (cioè al fine
di evitare le ricadute). Ad oggi tuttavia sono in fase di sperimentazione nuovi
farmaci che potrebbero in futuro migliorare le possibilità terapeutiche della terapia
farmacologia. Il farmaco può essere somministrato per via endovenosa oppure ingerito
per via orale.
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