La causa delle cadute

Le cadute sono un evento comune, specialmente negli anziani. Una delle cause più frequenti è la vertigine, conseguenza dell'ipotensione iatrogena, quando la persona cambia la postura, oppure si può trattare di un'aritmia. Se facciamo riferimento ai farmaci per la pressione. d'estate, somministrando un dosaggio di farmaci ipotensivanti identico a quello dell'inverno, si possono avere crolli pressori: se l'anziano si alza, avverte un capogiro e finisce per rovinare in terra, riportando la classica frattura del femore. Altre volte sono, come dicevamo, le pericolose aritmie ipocinetiche, il cuore cioè batte lento e batte male, talore pure per effetto di farmaci come la digitale o i beta-bloccanti (cfr la malattia del nodo del seno) e finisce per determinare un minore afflusso di sangue al cervello, con vertigine e perdita della postura. Altre cause sono determinate da fatti neurologici (cfr bradicinesia) con modesti cambiamenti nella funzione di mantenimento della stabilità posturale; essi sono stati descritti in soggetti anziani sani come risultato dell'invecchiamento fisiologico con alterazione della postura. Sottili deficit a carico dei sistemi sensitivi, dell'attenzione e del tempo di reazione motoria contribuiscono al rischio, vista l'abbondanza dei fattori ambientali predisponenti.

cfr

> >Il sistema vestibolare
e l'equilibrio

>> La postura

cfr >>La scala di Tinetti

Gli studi epidemiologici hanno identificato numerosi fattori di rischio per le cadute sono:

-ipostenia
-turbe dell'equilibrio
-alterazioni della marcia
-deficit visivi
-limitazione motoria
-deficit cognitivo
-comportamento dello status funzionale
-ipotensione ortostatica

Una caduta non costituisce di per sé un problema neurologico, né una ragione per richiedere una valutazione specialistica, ma ci sono circostanze in cui una valutazione neurologica è invece appropriata.

Per es. un signore anziano giunge alla nostra osservazione al Pronto Soccorso a seguito di un malessere generale caratterizzato da un movimento "a scosse" che si sarebbe esteso alla gamba: il paziente è finito in terra ed è entrato in stato di sopore. A che cosa pensare? Ad una crisi epilettica generalizzata. Però è risaputo che iIn uno studio ormai classico si evidenziava come il 90% delle cadute avvenisse nel 10% dei soggetti reclutati, un sottogruppo noto per le cadute ricorrenti. Alcuni di questi sono pazienti anziani e compromessi, affetti da malattie croniche.

Le cadute ricorrenti qualche volta indicano la presenza di seria compromissione della stabilità. Le sincopi, le crisi comiziali o le cadute associate a perdita di coscienza, richiedono una valutazione e un trattamento appropriati. La classificazione descrittiva delle cadute è tanto difficile quanto la classificazione delle anomalie della marcia, per molte delle stesse ragioni. I sistemi di controllo posturale sono distribuiti ampiamente e possono verificarsi numerose anomalie correlate a patologie. Al contrario dei problemi della marcia che sono apparenti all'osservazione, le cadute raramente avvengono nello studio medico. Il paziente e la famiglia possono avere informazioni limitate sui fattori che hanno innescato la caduta. I traumi possono rendere più difficile l'esecuzione dell'esame obiettivo. Nonostante non esista una nosologia standardizzata per le cadute, si possono comunque identificare delle tipologie comuni.

Interventi preventivi

è importante sforzarsi di definire l'eziologia del disturbo della marcia e del meccanismo sottostante alle cadute. Si dovrebbe inoltre misurare la pressione arteriosa in posizione eretta. Infatti, ne! momento in cui si determina la diagnosi può essere possibile un trattamento specifico. Spesso si raccomanda un intervento terapeutico per quei pazienti anziani a rischio sostanziale di cadute, anche quando è impossibile identificare una problematica neurologica. Una visita al domicilio allo scopo di identificare fattori di rischio ambientali può essere utile. Possono essere date numerose indicazioni per aumentare il grado di sicurezza, includendo il miglioramento dell'illuminazione e l'installazione di barre di appoggio e superfici non scivolose.

Gli interventi riabilitativi tentano di migliorare la forza muscolare e la stabilità posturale e di rendere il paziente più resistente ai traumi. L'allenamento intenso della forza e della resistenza con pesi e macchine è utile per aumentare la massa muscolare, anche in pazienti anziani deboli. Miglioramenti vengono ottenuti nella postura e nel cammino, traducendosi potenzialmente in una riduzione del rischio di cadute e traumi. L'obiettivo dell'allenamento dell'equilibrio sensitivo è quello di aumentare la stabilità posturale. Incrementi misurabili possono essere ottenuti in poche settimane di allenamento e i benefici mantenuti per oltre 6 mesi grazie a un semplice programma di esercizio al domicilio delle durata di 10-20 minuti.

Scivolare, inciampare, cadute meccaniche

Lo scivolare su un pavimento liscio, l'inciampare in un ostacolo e le cadute riferibili a ovvi fattori ambientali vengono spesso denominati cadute meccaniche. Occasionalmente avvengono anche in individui sani con un buon compenso posturale. Frequenti cadute meccaniche dovrebbero far sospettare la presenza di un deficit neurologico sottostante. I pazienti affetti da spasticità, ipostenia agli arti inferiori o piede cadente vanno incontro più facilmente alle cadute meccaniche.

Debolezza e fragilità

I pazienti che presentano deficit di forza nei muscoli antigravitari (cfr astenia) hanno difficoltà a sollevarsi da una sedia, si stancano facilmente quando camminano e hanno problemi a mantenere l'equilibrio dopo uno sbandamento. Questi pazienti sono spesso incapaci di rialzarsi dopo una caduta e possono restare distesi sul pavimento per ore prima che qualcuno li aiuti. Il deficit stenico di questo tipo è spesso trattabile. L'allenamento volto a incrementare la forza e la resistenza può aumentare la massa muscolare e la forza delle gambe in soggetti di oltre 80 anni di età.

Drop attacks e collasso

Con il termine "drop attacks" ci si riferisce alle cadute improvvise da collasso in assenza di perdita di coscienza. I pazienti che collassano a causa della perdita del tono posturale rappresentano una sfida diagnostica vera e propria. Il paziente può semplicemente riferire che le gambe hanno improvvisamente ceduto; la famiglia può riferire che il paziente "si è afflosciato come un sacco vuoto". L'ipotensione ortostatica può essere un fattore in alcune di tali cadute. Gli asterixis o l'epilessia possono compromettere il supporto posturale. Una cisti colloide del terzo ventricolo può presentarsi clinicamente con l'ostruzione intermittente del forame di Monroe, determinando la comparsa di un drop attack. Nonostante le cadute da collasso siano più comuni nei pazienti anziani con fattori di rischio vascolari, non dovrebbero essere confuse con attacchi ischemici vertebrobasilari.

Cadute da rovesciamento

Alcuni pazienti mantengono il tono nei muscoli antigravitari ma cadono rigidi come tronchi, come se le difese posturali fossero venute meno. Ci può essere una ricorrenza consistente nella direzione di tali cadute. Il paziente portatore di patologia cerebellare può inclinarsi e rovesciarsi verso il lato della lesione. I pazienti con lesioni del sistema vestibolare o delle sue vie centrali possono andare incontro a lateropulsione e cadute da rovesciamento. I pazienti affetti da paralisi sopranucleare progressiva spesso cadono all'indietro. Cadute di tale natura avvengono anche in pazienti affetti da malattia di Parkinson avanzata, quando si sviluppa l'instabilità posturale. Marcia con freezing Un altro pattern di caduta associato alla malattia di Parkinson e alle malattie correlate, è quello legato al freezing (congelamento) della marcia. I piedi non si staccano dal pavimento mentre il centro di massa continua a muoversi, determinando una perdita dell'equilibrio di tale entità che il paziente non riesce più a compensarla. Tale situazione spesso determina una caduta in avanti. Il freezing della marcia può anche avvenire nel paziente che tenta di girarsi e cambiare direzione. In maniera analoga, il paziente affetto da malattia di Parkinson e marcia con festinatio può essere incapace di muovere rapidamente i piedi, andando incontro a una caduta in avanti. Cadute da deficit sensitivi I pazienti affetti da deficit del sistema somatosensitivo, visivo o vestibolare sono proni alle cadute. Questi pazienti hanno difficoltà speciali quando si trovano in condizioni di scarsa illuminazione o camminano su un terreno irregolare. Tali pazienti spesso riportano la sensazione soggettiva di instabilità posturale, apprensione e paura di cadere. All'esame obiettivo appaiono deficit a carico del senso di posizione e vibratorio.