Il buon uso del sangue, linee guida

Il sangue per uso trasfusionale è di esclusiva origine umana: si tratta di una risorsa terapeutica limitata e deperibile che, accanto a vantaggi, comporta anche rischi limitati ma misurabili. Per ridurre i rischi ed evitare le carenze, il sangue va utilizzato solo quando ne esiste una precisa indicazione, ricorrendo all'emocomponente specifico per il difetto che si vuole correggere. Il presente documento contiene indicazioni e controindicazioni all'utilizzo degli emocomponenti ed emoderivati con le raccomandazioni che costituiscono uno strumento facilmente utilizzabile dal medico e applicabile al singolo paziente.

Le raccomandazioni sono "indicazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistemica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche". Le raccomandazioni nascono quindi per rispondere ad un obiettivo fondamentale: assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo quella parte di variabilità nelle decisioni cliniche, che è legata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella definizione delle strategie assistenziali. Le raccomandazioni seguono il sistema di classificazione per gradi, espressi in numeri arabi, in funzione della forza, e in lettere (A,B.C), in funzione dell'evidenza emersa e del tipo

di studi.
In particolare:
- Grado 1: gli autori sono certi che i benefici sono superiori o inferiori ai costi in termini di rischio e di costo economico. Si tratta quindi di una raccomandazione forte.
- Grado 2: gli autori sono meno certi di quanto sopra, pertanto formulano una raccomandazione meno forte.
Per quanto riguarda la classificazione mediante le lettere:
- Grado A: la raccomandazione deriva dall'analisi di numerosi e consistenti gruppi randomizzati.
- Grado C: le raccomandazioni derivano dall'analisi di studi clinici osservazionali, ma con risultati molto consistenti, o da risultati che possono essere estrapolati senza equivoci da studi randomizzati.
- Grado B: gli studi clinici utilizzati sono randomizzati, ma con importanti limitazioni (risultati discordi, problemi metodologici).
- Grado C: le raccomandazioni derivano dall'analisi di studi clinici osservazionali, con risultati meno consistenti, o da risultati che possono essere estrapolati con un livello inferiore di certezza da studi

La trasfusione di sangue omologo

Indicazione per l'uso di emocomponenti. Nel Servizio Trasfusionale il sangue prelevato viene separato nei suoi principali componenti: concentra eritrocitari, plasma e piastrine. Di seguito sono riportate le indicazioni e le controindicazioni al loro uso.

CONCENTRATI ERITROCITARI

La trasfusione di concentrati eritrocitari (CE) è indicata per aumentare rapidamente l'apporto di ossigeno ai tessuti, quando la concentrazione di emoglobina (Hb) è bassa e/o la capacità ossiforica è ridotta, in presenza di meccanismi di compenso fisiologici inadeguati.

Concentrati eritrocitari utilizzabili (CE)

Per il trattamento dell'anemia possono essere utilizzati i seguenti CE ottenuti mediante trattamento da sangue intero o mediante procedure di aferesi:
1. Emazie concentrate
2. Emazie concentrate private del buffy coat
3. Emazie concentrate con aggiunta di soluzioni additive
4. Emazie concentrate private del buffy coat e risospese in soluzioni additive
5. Emazie lavate
6. Emazie leucodeplete
7. Emazie congelate
8. Emazie da aferesi
9. Emazie irradiate

CE maggiormente utilizzati

1. Emazie concentrate private del buffy coat e risospese in soluzioni additive
2. Emazie lavate
3. Emazie leucodeplete mediante filtrazione in laboratorio o a letto del paziente
4. Emazie irradiate

Resa trasfusionale
Orientativamente nell'adulto una unità di CE aumenta l'Hb di 1 g/dl e l'Htc di circa il 3% (l'incremento varia in funzione del peso e della volemia del paziente). Nei pazienti pediatrici la trasfusione di 5 ml/kg comporta un incremento di circa 1 g/dl. In caso di rese trasfusionali inferiori alla attese si suggerisce di valutare la presenza di eventuali condizioni di perdita, sequestro, distruzione di globuli rossi.

Indicazioni alla trasfusione

1. Trasfusione di CE nell'anemia acuta. La decisione di trasfondere CE dipende dalla concentrazione di Hb, dall'entità della perdita ematica e dalle condizioni cliniche del paziente. La principale strategia terapeutica è la prevenzione o la correzione dello shock ipovolemico. Per assicurare l'ossigenazione tissutale è fondamentale ripristinare la volemia mediante l'infusione di cristalloidi/colloidi, in quantità sufficiente a mantenere adeguato il flusso ematico e la pressione sanguigna. Una perdita di volume ematico inferiore al 15% , generalmente non produce sintomatologia e non necessita di trasfusione se non è preesistente anemia (grado di raccomandazione : 2C+). Quando la perdita è compresa fra il 15 e il 30 % la trasfusione può essere indicata solo in presenza di anemia preesistente o di concomitante patologia cardio-polmonare (grado di raccomandazione: 2 C+). La probabilità di dover utilizzare la terapia trasfusionale con CE aumenta notevolmente per perdite del 30-40 % anche se, in soggetti precedentemente sani, può essere sufficiente il solo ripristino della volemia grado di raccomandazione: 2 C+). La trasfusione diventa un provvedimento salvavita per perdite superiori al 40%. Valori di Hb inferiori a 6 g/dl rendono quasi sempre necessaria la terapia trasfusionale.

Nel paziente stabilizzato, con valori fra 6 e 10 g/dl è necessaria la valutazione dello stato clinico e, per valori superiori a 10 g/dl è rarissima la necessità di trasfusione (grado di raccomandazione: 1A).
Va ricordato inoltre che i pazienti con emorragia acuta possono presentare valori di Hct normali 0 addirittura elevati finché il volume plasmatico non viene ripristinato; in questa condizione è estremamente importante la valutazione clinica del paziente (grado di raccomandazione: 2C+).

Classe di emorragia Riduzione Volemia % mL * Indicazione alla trasfusione di CE
Classe 1 < 15% <750 Non necessaria, se non è preesistente anemia
Classe II 15-30 % 750-1500 Non necessaria, se non è preesistente anemia e/o malattia cardiopolmonare
Classe III 30-40 % 1500-2000 Probabilmente necessaria
Classe IV > 40% > 2000 Necessaria

Trasfusione di CE nell'anemia cronica

cfr anche >> sangue

E' rara la necessità trasfusionale in pazienti con valori di Hb > 8 g/dL (grado di raccomandazione: 1A). In questo tipo di anemia va sempre valutata l'eziopatogenesi allo scopo di trattarla con terapie alternative alla trasfusione [ ematinici nelle forme carenziali (ferro, vitamina B12, folati) e/o eritropoietina nell'insufficienza renale cronica o nelle sindromi mielodisplastiche. In presenza di marcata diminuzione dell'ossigenazione per anormalità della funzione circolatoria o respiratoria può essere considerata una una soglia trasfusionale superiore a 8 g/dL (grado di raccomandazione: 2C+). In pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia, nei quali non si può attendere l'effetto dell'eritropoietina o questa non può essere utilizzata, si può suggerire una soglia trasfusionale di 10 g/dL per contrastare l'effetto protettivo dell'ipossia sulle neoplasie e migliorare e migliorare la farmacocinetica di alcuni chemioterapici in situazioni di anemia (grado di raccomandazione: 2C+). La talassemia richiede generalmente una soglia trasfusionale di 9-9.5 g/dL di Hb (grado di raccomandazione: 2C+). Nelle drepanocitosi, le indicazioni fondamentali alla trasfusione con CE sono l'anemia e le occlusioni vascolari. La terapia trasfusionale non è di norma indicata per valori di Hb > 7 g/dL (grado di raccomandazione: 2C+). Per la terapia trasfusionale di questi pazienti si devono utilizzare CE privi di Hb S; è improbabile che si verifichino vaso-occlusioni quando la percentuale di Hb S è inferiore al 30-40%; l'eritroexchange è indicato in previsione di interventi chirurgici maggiori, di chirurgia oculistica e per prevenire o trattare crisi vaso-occlusive acute (grado di raccomandazione: 2C+). Nei pazienti piastrinopenici è indicata la terapia trasfusionale con CE per mantenere l'Htc intorno al 30% e ridurre il rischio emorragico (grado di raccomandazione 1C+).

Criteri decisionali per la trasfusione nell'anemia cronica

Valore di Hb
Hb< 8 g/dL Dopo valutazione dell'eziopatogenesi e di eventuali alternative alla trasfusione
Hb 8-10 g/dL Trasfondere EC in presenza di marcata diminuzione dell'ossigenazione (anormalità della funzione cardiocircolatoria o respiratoria) 2C+. Pazienti in chemio-radioterapia o piastrinopenici 1C+
Hb 9-9.5 g/dL Pazienti talassemici 2C+

Trasfusione di CE in chirurgia

Pazienti in buone condizioni cliniche e con valori di Hb > 10 g/dl raramente richiedono trasfusioni perioperatorie, mentre spesso le richiedono i pazienti con Hb intorno a 7 g/dl (grado di raccomandazione: 1C+). In tutti i casi nei quali è prevedibile e/o necessario il ricorso all'uso di sangue allogenico, si suggerisce la richiesta di un numero di unità di CE non eccedente l'indicazione MSBOS per quel determinato intervento (grado di raccomandazione: 2C+). I 'autotrasfusione deve essere limitata ad interventi di chirurgia elettiva per i quali sia prevista la trasfusione di almeno due unità di CE e che consentano tempi adeguati per la raccolta delle unità autologhe e per il recupero emopoietico (grado di raccomandazione : 2C).

Trasfusioni di CE nel trapianto di midollo osseo (TMO)

La trasfusione di CE in corso di TMO è necessaria in misura diversa da caso a caso. Tutti i pazienti candidati a IMO devono essere trasfusi solo con emazie deleucocitate, possibilmente omogruppo e omofenotipo (grado di raccomandazione: 2C+). Gli emocomponenti filtrati con filtri di ultima generazione, in grado di ridurre del 99.9 % I leucociti, costituiscono una valida alternativa agli emocomponenti citomegalovirus (CNV) negativi (grado di raccomandazione: 1C). Tutti i pazienti sottoposti a TMO allogenico dovrebbero essere trasfusi con emocomponenti irradiati, fin dall'inizio della chemio-radioterapia di condizionamento. Tale indicazione perdura fino a quando viene attuata la profilassi della graft-versus-host disease (GvHD): di solito per sei mesi o fino a quando i linfociti non superano i 1000/uL. I pazienti trapiantati per combined immunodeficiency disease o con GvHD cronica, devono ricevere emocomponenti irradiati per un periodo più lungo, anche fino a due anni (grado di raccomandazione: 2C+). Nei pazienti trapiantati, durante la fase di piastrinopenia, è indicato mantenere l'Htc intorno al 30 % per ridurre il rischio emorragico (grado di raccomandazione: 1C+). Il gruppo ABO/D dei CE da trasfondere al paziente sottoposto a TMO allogenico deve essere contemporaneamente compatibile con il gruppo del ricevente e del donatore (grado di raccomandazione: 1C+).

Trasfusione di CE in neonatologia

Unità di volume ridotto (25 - 100 mi) per i pazienti pediatrici possono essere preparate frazionando la medesima unità in più aliquote; queste ultime possono essere trasfuse in successione riducendo il numero dei donatori a cui si espone il ricevente . I CE utilizzati in epoca neonatale devono essere leucodepleti preferibilmente alla raccolta (prestorage) o nelle 72 ore successive dalla stessa (grado di raccomandazione: 1C). Al fine di prevenire la GvHD è necessario irradiare i CE nelle situazioni elencate nel paragrafo concernente i CE irradiati (grado di raccomandazione: 2C+). Nel neonato il valore soglia di Hb è più elevato rispetto all'adulto (10 g/dl) ed ancora più alto (12-13 g/dl) nelle prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca o respiratoria. Le dosi generalmente raccomandate sono di 5-20 ml/kg. Per ulteriori approfondimenti si rimanda alle raccomandazioni congiunte della Società Italiana di Neonatologia e della Sociatà Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia.

Indicazioni inappropriate all'utilizzo dei CE

Il loro utilizzo non è indicato:
• anemia con Hb superiore a 10 g/dl (in assenza di specifici fattori di rischio legati alle caratteristiche cliniche del paziente);
• per espandere il volume ematico;
• in sostituzione di ematinici (ferro, vitamina B 12, folati);
• a scopo ricostituente
• per accelerare la guarigione delle ferite.

N.B. la trasfusione di sangue intero non trova oggi alcuna indicazione, salvo rare eccezioni (ad es.. exanguino-trasfusione nella malattia emolitica del neonato

Trattamenti Specifici

1. CE leucodepleti
A) Indicazioni consolidate (grado di raccomandazione: 1C):
1) Prevenzione della reazione trasfusionale febbrile non emolitica (FNHTR) indotta dalla presenza di anticorpi anti-leucodtari in:
pazienti con ricorrenti FNHTR;
- pazienti che necessitano di supporto trasfusionale di lunga durata.
2) Riduzione dell'incidenza di infezioni da CMV in:
- pazienti CMV-negativi con deficit immunitari congeniti o acquisiti pazienti CMV-negativi di TMO da donatore CMV-negativo
- donne in gravidanza, indipendentemente dallo stato sierologico verso il CMV, in considerazione del possible effetto immunomodulante della trasfusione (riattivazione del CMV).
3) Riduzione del rischio di rigetto in candidati al trapianto di cellule staminali emopoietiche
4) Prevenzione della refrattarietà alla trasfusione piastrinica.
5) Trasfusioni intrauterine, in prematuri, in neonati, in pazienti pediatrici fino ad un anno di età.

B) Indicazioni possibili:
1) Candidati al trapianto renale: l'utilizzo di emazie leucodeplete consente di prevenire l'alloimmunizzazione (HLA) ed il rischio di trasmissione del CMV
2) Immunomodulazione: non vi è sufficient evidenza per raccomandare l'uso routinario di emazie leucodeplete in pazienti chirurgici, allo scopo di prevenire infezioni post-operatorie o recidive neoplastiche.
2. CE irradiati
L'irradiazione alla dose di 25-50 Gy è il solo metodo attualmente disponibile per prevenire la GvHD associata alla trasfusione. La conseguente iperkaliemia è di scrsa rilevanza nell'adulto, mentre può causare seri problemi nel caso di trasfusioni intrauterine o exsanguino-trasfusioni. Principali indicazioni ( grado di raccomandazione: 2C+):
1) Trasfusione intrauterina e successive trasfusioni in neonati con peso alla nascita < 1500 g e/o età gestazionale < 30 settimane;
2) Immunodeficit congeniti cellulari;
3) Trasfusioni con emocomponenti donati da parenti di I e II grado (escluse cellule staminali e concentrato linfocitario);
4) Trapianto allogenico (fino alla fine della profilassi della GvHD, o al raggiungimento di linfociti > 1x10 e9/l);
5) Donazione di midollo per trapianto allogenico (emocomponenti allogenici trasfusi al donatore prima ed in corso di espianto);
6) Autotrapianto di midollo o PBSC (nei sette giorni prima della raccolta del midollo o delle PBSC e fino a tre mesi dopo il trapianto o sei mesi per i pazienti sottoposti a irradiazione totale)? linfoma di Hodgkin e pazienti trattati con analoghi delle purine (fludarabina, cladribine e deoxicoformicina);
7) Per i pazienti sottoposti a chemioterapia, l'utilizzo di emocomponenti irradiati dovrà essere deciso caso per caso, tenendo conto dell'intensità dell'immunosoppressione.
Laddove non ricorra alcuna delle condizioni sopra elencate, non è necessario irradiare gli emocomponenti trasfusi a: pazienti con infezioni da HIV, anemia aplastica, pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi, chemioterapia per linfomi non-Hodgkin, leucemie acute e neoplasie solide.

3. CE lavati
Pazienti con deficit di immunoglobuline A (IgA) (grado di raccomandazione: 2C) Prevenzioni di reazioni allergiche non sensibili agli antistaminici (grado di raccomandazione:
2C)
- Reazioni febbrili post-trasfusionali, presenti anche con impiego di emazie leucodeplete (grado di raccomandazione: 2C)

Somministrazione
Prima della somministrazione procedere a delle semplici verifiche:
- verificare l'assoluta compatibilità ABO e Rh D dell'unità con il ricevente
- non aggiungere medicamenti nell'unità da trasfondere
- utilizzare gli appositi deflussori dotati di filtro (170 a 200 um) per bloccare i macroaggregati ed eventuali possibili coaguli (sull'involucro di questi deflussori è riportata la dicitura "set per la trasfusione di emazie")
- non conservare l'unità nei frigoriferi del reparto
- iniziare la trasfusione entro 30 minuti dalla consegna dell'unità
- non trasfondere se presenta segni di emolisi o altre anomalie evidenti - infondere i primi 25 mi di sangue (proporzionalmente volumi minori per i pazienti pediatrici) lentameni più di 25 gtt/min) per permettere immediatamente il riconoscimento di una reazione acuta
in un soggetto adulto infondere il sangue rimanente ad una velocità di 60-80 gtt/min
- completare la trasfusione entro 2 ore dall'inizio salvo che il paziente non possa tollerare una rapida espansione del circolo, non si superare comunque le 4 ore dall'inizio per evitare la contaminazione batterica, pai i K i ilai i (vedi ad es. emorragie) la durata può essere più breve.
-Utilizzare aghi di grosso calibro per evitare l'emolisi delle emazie durante la trasfusione

Reazioni avverse alla trasfusione di CE

1) Meccanismi immunologici immediati
- Reazione emolitica acuta Reazione febbrile non emolitica Reazioni allergiche (anafilassi, orticaria)
- Edema polmonare acuto non cariogeno (transfusion-related acute lung injury - TRALI)
2) Meccanismi immunologici ritardati:
- Reazioni emolitiche ritardate
- GvHD
Porpora post-trasfusionale
- Alloimmunizzazione
3) Meccanismi non immunologici immediati
- Reazioni da contaminazione batterica Sovraccarico del circolo
Emolisi non immunologica
4) Meccanismi non immunologici ritardati Sovraccarico marziale
- Infezioni post-trasfusionali; possibili, ma molto rare, malattie virali o da protozoi (in particolare malaria).

indice argomenti di ematologia