Il pazienti inizia un trattamento
con ossigeno prolungato, levofloxacina e.v.,
cortisone e teofillina ev, oltre
che terapia per aerosol.
Un paziente giunge alla nostra osservazione in preda ad insufficienza respiratoria acuta. Lo auscultiamo. Il reperto obiettivo toracico documenta dei rumori secchi inspiratori, quali pigolii che si odono alla base del polmone di sinistra, che ventila molto male.
A destra persistono rumori secchi, sfregamenti, fini crepitii. Il paziente è seguito da un Centro specialistico di riabilitazione respiratoria ed ha presentato nel tempo infezione da pseudomonas aeruginosa. Effettua un RX torace che dimostra uno scompaginamento del parenchima polmonare e l'aspetto a binario dei bronchi, con addensamenti parenchinmali diffusi e bozzatura dell'emifrene di sinistra: quadro compatibile con enfisema polmonare e brionchiectasie.
Il pazienti inizia un trattamento
con ossigeno prolungato, levofloxacina e.v.,
cortisone e teofillina ev, oltre
che terapia per aerosol.
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Il quadro si stabilizza, la dispnea si riduce, il paziente è dimesso migliorato. ll ruolo della somministrazione di antibiotici nella cura dei pazienti bronchiectasici non è stato completamente chiarito nel senso che occorre fare il punto circa i vantaggi ottenuti con la cura antibiotica rispetto ad altri trattamenti.
Le bronchiectasie sono dilatazioni irreversibili e croniche dei bronchi, di calibro superiore ai 2 mm, per la distruzione delle l o r o pa re ti in seguito ad un processo infiammatorio cronico. Queste lesioni sono sede di infezione cronica e recidivante.
Infatti alcuni microorganismi che interessano il paziente broncoectasico sono assai resistenti alle cure antibiotiche: lo Pseudomonas aeruginosa, il Micobacterium avium-intracellulare (MAI) e l’Aspergillus species. Questi organismi, ed in particolare lo Pseudomonas, sono praticamente impossibili da eradicare. Attualmente l'unico farmaco efficace è la ciprofloxacina, ma spesso dopo uno o due cicli di terapia sviluppa resistenza.
Quando gli episodi infettivi causati dal microbo si ripetono si ricorre alla somministrazione di tobramicina per aerosol od antibiotici per via endovenosa. MAI ed Aspergillus species crescono agevolmente nei tessuti polmonari lesi e nelle bronchiectasie e devono essere sospettati in presenza di:
a) infezioni ripetute che non rispondono alla terapia antibatterica; b) due o più esami colturali dell’escreato positivi;c) nuovi infiltrati alla radiografia toracica e crescita in terreni di coltura di entrambi gli organismi; d) opacità nodulari diffuse alla TC AR (infezione da MAI).
L'immagine tomografica ad elevata risoluzione di un paziente con bronchiectasie mostra la dilatazione e l'ispessimento bilaterale delle vie aeree. A sinistra si osservano bronchiectasie varicose, con caratteristico aspetto a grappolo La Società Toracica Americana consiglia l'impiego di claritromicina, 500 mg due volte al die o di azitromicina, 250 mg/die, più rifampicina, 600 mg/die, etambutolo, 15 mg/kg/die e streptomicina, 15 mg/kg due o tre volte alla settimana per le prime 8 settimane, in base alla tolleranza.
La terapia deve essere continuata fino alla negativizzazione dell’esame colturale per 12 mesi consecutivi. In caso di infezioni da Aspergillus o di aspergillosi broncopolmonare allergica, il trattamento prolungato con itraconazolo (400 mg/die) riduce il numero delle colonie fungine nell'escreato (cfr polmonite da funghi) e migliora, in alcuni soggetti il decorso clinico.
Igiene bronchiale.
Le
bronchiectasie sono il tipo di malattia la quale è salutare l'impiego di mucolitici
e di tecniniche di rimozione del catarro, specialmente quando le secrezioni tenaci
non si riducono dopo idonea terapia antibiotica. Nei pazienti bronchiectasici si
possono utilizzare l'idratazione, la nebulizzazione con soluzione fisiologica e
sostanze mucolitiche, tecniche meccaniche, broncodilatatori e corticosteriodi.
Effettuando regolarmente la fisioterapia tre o quattro volte al giorno, si riesce
in molti casi ad eliminare il catarro, ma i pazienti a volte non hanno tempo (15-30
minuti per sessione), non hanno un aiuto per le tecniche di percussione del torace,
oppure non riescono a tollerare le posizioni. Per questi soggetti, si possono suggerire
in alternativa gli strumenti manuali di compressione post-espiratoria o le valvole
a "flutter", che facilitano il drenaggio del catarro mantenendo pervie le vie aeree.
Le emorragie possono essere improvvise e potenzialmente fatali. Esse compaiono spesso
in corso di infezioni acute, responsabili di lesioni delle arteriole bronchiali
neoformate, presenti nel contesto degli strati superficiali della mucosa. La broncoscopia
può essere di ausilio neh'identificare l'origine lobare o segmentale del sanguinamento.
Qualora sia disponibile un servizio di radiologia interventistica, la terapia elettiva
è l'embolizzazione selettiva dell'arteria bronchiale, in quanto risparmia il tessuto
polmonare, ma se il sanguinamento persiste, può essere ancora necessario ricorrere
alla toracotomia e resezione chirurgica dell'area lesa.
Le indicazioni e gli obiettivi principali della terapia chirurgica delle bronchiectasie sono: l'asportazione del parenchima parzialmente occupato da un tumore o da residui di un corpo estraneo; la riduzione del numero di infezioni acute che colpiscono lo stesso segmento; la riduzione della quantità di catarro purulento e vischioso prodotto da uno specifico segmento; l'eliminazione di bronchiectasie responsabili di sanguinamene poco controllabili; l'eliminazione di zone nelle quali si sospetta la presenza di microrganismi resistenti, come ad esempio il MAI o l'Aspergillus. All'intervento chirurgico si associano spesso antibiotici e broncodilatatori a forti dosaggi, allo scopo di ridurre l'infezione batterica e migliorare il drenaggio.
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